Gli esperti avvertono: se si sospetta la patologia, è opportuno condurre i test genetici anche se i livelli di ossalato sono normali

Haguenau (FRANCIA) – Fra le poche certezze che avevano gli esperti di malattie renali, una era la necessità di effettuare un test genetico in presenza di sintomi che indicano un'iperossaluria primitiva: un'escrezione persistente ed elevata di ossalato o un suo aumento nel sangue a un livello superiore alle 50 μmol/l, soprattutto in caso di nefrocalcinosi. Ora anche questa convinzione è stata messa in dubbio da un recente studio francese pubblicato sulla rivista CEN Case Reports.

I medici dell'ospedale di Haguenau suggeriscono infatti che nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale i test genetici dovrebbero essere condotti comunque, nonostante i livelli di ossalato nel plasma e nelle urine siano normali. Lo studio ha dimostrato inoltre che l'ossalosi sistemica può comportare complicazioni gravi come disturbi del sistema nervoso centrale che possono essere irreversibili nonostante una terapia intensiva.

UN GRUPPO DI RARE MALATTIE MULTISISTEMICHE

Le iperossalurie primitive sono una famiglia di malattie a trasmissione autosomica recessiva che inducono l'eccessiva produzione di ossalato nel fegato: questo sale di calcio, prodotto finale del fisiologico metabolismo, è insolubile e quasi interamente escreto dai reni. L'eccesso di ossalato provoca un aumento della sua escrezione, inducendone la cristallizzazione a livello del tubulo renale. La nefrolitiasi ricorrente (calcoli renali) e la nefrocalcinosi (deposito di calcio nel parenchima renale) sono i primi sintomi, che portano a una progressiva insufficienza renale.

Questi sintomi possono comparire a qualsiasi età, ma nella metà dei casi prima dei 25 anni. Quando la funzione renale si riduce, si verifica un coinvolgimento sistemico: la deposizione di cristalli di ossalato, oltre che nei reni, può essere trovata anche nelle articolazioni, nella cute, nel midollo osseo e nelle ossa, che possono andare incontro a fratture. L'affezione del sistema nervoso centrale, invece, è rara: uno dei pochi casi è quello descritto in questo studio dai medici francesi.

DALLA PARAPLEGIA ALLA DIAGNOSI DI IPEROSSALURIA

Il caso clinico riguarda una donna di 57 anni affetta da iperossaluria primitiva rivelata dalla compressione del midollo spinale e dalla paraplegia. La paziente era stata indirizzata all'ospedale di Haguenau per un progressivo coinvolgimento renale con calcoli ricorrenti, e la spettroscopia infrarossa dell'ultimo calcolo aveva rivelato che era composto principalmente di ossalato di calcio monoidrato. Le analisi del sangue indicavano una malattia renale terminale, alti valori di calcio e di ormone paratiroideo, ma livelli normali di ossalato, fosfato, bicarbonato e vitamina D. Il livello di ossalato è stato controllato più volte, ma è risultato sempre compatibile con insufficienza renale all'ultimo stadio. Anche l'analisi delle urine ha rivelato livelli normali di ossalato, oltre che di calcio, fosfato e magnesio. Ciò nonostante, l'ecografia e la biopsia hanno mostrato una nefrocalcinosi, con conseguente necessità di emodialisi tre volte la settimana.

Pochi mesi dopo, la donna presentava difficoltà nella deambulazione con ripetute cadute, progressiva debolezza e disuria. L'esame obiettivo rivelò una mielopatia con paraparesi, iperreflessia (un'eccessiva vivacità dei riflessi, specie a livello tendineo) ed estensione plantare bilaterale (il cosiddetto segno di Babinski, che indica la presenza di una lesione a carico del tratto corticospinale). Una successiva risonanza magnetica del midollo spinale mostrò lesioni di tipo cervicale, toracico e lombare, con compressione del midollo spinale. I campioni della biopsia ossea, ottenuti mediante laminectomia decompressiva, indicavano una massiccia deposizione di cristalli identificati come ossalato di calcio. La sostanza era presente solo nelle ossa: non nella retina o nella cute, né in alcun altro organo.

I test genetici confermarono una mutazione eterozigote composta nel gene AGXT (alanina-gliossilato aminotransferasi), il gene coinvolto nell'iperossaluria primitiva di tipo 1. Grazie a un trattamento emodialitico intensivo per ridurre gli alti livelli di ossalato, le sue condizioni neurologiche migliorarono, con un recupero motorio progressivo ma incompleto. Alla donna è stata somministrata la piridossina, che nel 20-40% dei casi può stabilizzare l'enzima e quindi ridurre l'escrezione e i livelli plasmatici di ossalato; tuttavia in questo caso non è avvenuto, e la paziente è stata registrata nelle liste d'attesa per il trapianto combinato di fegato e rene, l'unico trattamento definitivo.

UN CASO DIFFICILE DA INTERPRETARE

Esistono tre forme di iperossaluria primitiva, con diversi difetti enzimatici identificati: la più diffusa è quella di tipo 1, che rappresenta circa l'80% dei casi. Il 30% dei pazienti affetti da questa forma viene diagnosticato solo quando ha già raggiunto una malattia renale allo stadio terminale. Per questa patologia sono in fase di valutazione nuovi metodi terapeutici, fra cui la terapia genica, il trattamento con chaperoni farmacologici e il trapianto di cellule epatiche.

Nel caso in esame – spiegano gli autori dello studio – i livelli urinari e plasmatici erano difficili da interpretare: i valori nelle urine erano bassi a causa di una ridotta escrezione di ossalato dovuta alla malattia renale allo stadio terminale, mentre quelli nel sangue sono proporzionalmente sempre elevati in questa fase della malattia renale (circa dieci volte sopra il normale). L'emodialisi convenzionale tre volte alla settimana non è stata sufficiente per eliminare l'elevata quantità di ossalato plasmatico”, concludono i medici francesi. “Ciò spiega perché la paziente ha presentato una progressiva deposizione di ossalato nelle ossa e ha avuto bisogno di un intensivo trattamento emodialitico”.

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