Un'indagine belga evidenzia luci e ombre di una pratica clinica che, se messa in atto nell'interesse dei pazienti, può essere di grande utilità nella lotta alle malattie rare

Quando si parla dell'uso 'off-label' di un farmaco, che in italiano può essere all'incirca tradotto come uso 'fuori etichetta', ci si riferisce al caso in cui un medico decida di prescrivere un medicinale in modalità, oppure per indicazioni o popolazioni di pazienti, che sono diverse da quelle ufficialmente approvate ed inserite nel foglietto illustrativo dello stesso medicinale. L'utilizzo off-label di farmaci sembra essere diventata una tendenza sempre più diffusa, soprattutto in ambiti clinici 'difficili' come quello delle malattie rare, un settore in cui ad una grande varietà di patologie, spesso molto gravi, si contrappone tuttora una mancanza di terapie specifiche, i cosiddetti 'farmaci orfani'.

In linea di massima, all'uso off-label di medicinali si ricorre quando, per determinate malattie che sono pericolose per la vita, o comunque molto severe, non siano disponibili trattamenti indicati, o quando quelli esistenti si siano rivelati inefficaci. In base a tale premessa è facile comprendere che, nel contesto delle malattie rare, la prescrizione off-label di farmaci possa finire per rappresentare, molto spesso, l'unica possibilità di intervento da parte dei medici. Basti pensare che le patologie rare attualmente conosciute sono tra le 5.000 e le 7.000, mentre a gennaio del 2016, sul mercato europeo erano presenti 118 farmaci orfani, una cifra che, sebbene in continua crescita, è sufficiente soltanto a coprire i bisogni di una piccolissima parte dei pazienti.

Per quanto riguarda i farmaci orfani, le dinamiche di uso off-label sono molteplici. Può succedere che un farmaco indicato per una data malattia venga impiegato anche per altre condizioni, sia rare che non, oppure che un farmaco sia prescritto a pazienti diversi da quelli per cui è approvato: questo specifico caso coinvolge soprattutto i bambini in gravi condizioni, che a volte si tenta di trattare con farmaci che sono di fatto indicati solo per individui adulti. D'altra parte, per la mancanza di terapie, avviene frequentemente che ai malati rari siano somministrati farmaci non orfani.

Se da un lato, quindi, appare chiaro che l'uso off-label dei farmaci orfani possa spesso rappresentare l'ultima risorsa per persone che si trovano in situazioni uniche di pericolo di vita, dall'altro non si può fare a meno di valutare anche il rovescio della medaglia, ossia il fatto che tale pratica comporti inevitabilmente rischi per la salute dei pazienti. Attualmente infatti, sono fin troppo spesso carenti le prove cliniche sulla sicurezza e l'efficacia dei farmaci utilizzati off-label. Inoltre, è preoccupante il fatto che la prescrizione off-label dei medicinali possa essere messa in atto per ragioni diverse da quelle mediche. Secondo recenti indagini*, in alcuni Stati europei, tra cui anche l'Italia, vi sarebbe la tendenza a promuovere questo approccio terapeutico per poter ridurre la spesa sanitaria nazionale.

Allo scopo di definire il quadro della situazione relativa all'uso off-label di farmaci orfani in Belgio, un gruppo di ricerca dell'University Hospitals Leuven ha intervistato su questo tema, tra settembre e novembre del 2013, sette medici specializzati nella cura di patologie rare e sei esperti in materia di politiche sanitarie inerenti ai farmaci orfani. I risultati dell'indagine sono stati pubblicati, ad ottobre del 2016, sulla rivista Orphanet Journal of Rare Diseases.

Secondo quanto riportato, la maggior parte dei partecipanti è favorevole all'uso off-label di farmaci orfani, a patto che il medicinale sia abbastanza sicuro e ben tollerato e che l'indicazione espressa nel foglietto illustrativo sia piuttosto generale. Inoltre, questa strategia dovrebbe essere considerata solo nei casi in cui, per una condizione molto grave, le opzioni terapeutiche specifiche si siano rivelate inefficaci o non siano affatto disponibili. Alcuni dei soggetti intervistati sostengono che l'impiego off-label dei farmaci, in particolare di quelli orfani, dovrebbe essere adottato solo in regimi di studio clinico, o che debba essere effettuato solo nell'ambito di centri ospedalieri specializzati.

Tutte le parti interessate concordano sul fatto che la scelta di intraprendere un trattamento, incluso quello off-label, dovrebbe essere sempre basata su valide motivazioni mediche e sostenuta da solide evidenze scientifiche. Per ovviare all'attuale carenza di prove cliniche sulla sicurezza e l'efficacia di farmaci in uso off-label, gli esperti propongono l'adozione di appositi registri e banche dati, tramite cui poter raccogliere e condividere, ad un livello più ampio possibile, i dati relativi ad ogni singola prescrizione off-label, in modo particolare quelli riguardanti gli eventuali eventi avversi. Per fare in modo che questa collezione di informazioni possa entrare a far parte della normale routine clinica, sarebbe opportuno regolamentare il tutto attraverso norme ben definite, e snellire il più possibile la procedura mediante specifici accorgimenti, come, ad esempio, l'utilizzo di appositi moduli standard per la segnalazione delle terapie off-label.

Gli intervistati sottolineano anche che, prima di utilizzare un farmaco off-label, i medici dovrebbero ottenere il consenso a procedere da parte dei pazienti o, in caso di minori, dei loro familiari. A tal proposito, il malato deve essere pienamente consapevole del meccanismo d'azione del medicinale, del fatto che il suo uso off-label non è ufficialmente approvato e, soprattutto, dei rischi associati al trattamento. Cosa molto importante, tutte queste informazioni devono essere fornite in modo chiaro e comprensibile, evitando termini complicati o appartenenti al gergo medico.

In conclusione, dai risultati di questo studio emerge che l'impiego off-label di farmaci, in particolare di quelli orfani, può rivelarsi di enorme utilità nel trattamento delle malattie rare, purché tale pratica sia esclusivamente condotta sulla base di giustificazioni mediche, supportata da evidenze cliniche e regolata da una serie di normative e linee guida che tutelino, sopra ogni altra cosa, l'interesse e la sicurezza dei pazienti.

*Vannieuwenhuysen C, Slegers P, Neyt M, Hulstaert F, Stordeur S, Cleemput I, et al. Towards a better managed off-label use of drugs. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2015. p. 252. Ref Type: Report. (Clicca qui per consultare lo studio)