Il dottor Federico Pieruzzi: “Spesso, a livello cardiaco e renale, la patologia non presenta caratteristiche specifiche; è quindi essenziale un follow-up periodico completo”
Monza – I pazienti con malattia di Fabry possono presentare un ampio spettro di manifestazioni cliniche, che vanno dal fenotipo classico, nei maschi, alla malattia asintomatica in alcune femmine. La forma classica è il fenotipo più grave e si manifesta principalmente nei maschi, ma esistono anche delle forme a insorgenza tardiva, definite 'late onset', di cui la variante più frequente è quella cardiaca. Abbiamo approfondito i principali aspetti della diagnosi e del trattamento di questa rara malattia da accumulo lisosomiale con il dr. Federico Pieruzzi, direttore della S.C. di Nefrologia dell'Ospedale San Gerardo di Monza. Specialista in Cardiologia e Nefrologia, Pieruzzi fa parte, inoltre, del comitato scientifico di AIAF, l'Associazione Italiana Anderson-Fabry.
Dottor Pieruzzi, quali sono i principali sintomi di questa malattia genetica?
“Nella forma classica i primi sintomi iniziano durante l'infanzia e possono includere un forte dolore neuropatico agli arti (acroparestesie) che può essere precipitato dallo stress, dal caldo o dal freddo e dall’esercizio fisico; ipoidrosi, alterazioni della regolazione della temperatura corporea che possono causare febbre ricorrente, astenia, e sintomi gastrointestinali come dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. Altri sintomi sono la presenza di lesioni cutanee specifiche (angiocheratomi), la presenza di opacità corneale (cornea verticillata, che si riscontra in quasi tutti i maschi emizigoti e nella maggior parte delle femmine con forma classica), vertigini, tinnito e perdita dell'udito. Più tardivamente può essere presente un coinvolgimento cardiaco, renale e cerebrovascolare che si può manifestare con ipertrofia ventricolare, dispnea, segni di scompenso cardiaco, aritmie, sincope, insufficienza renale cronica e proteinuria, attacchi ischemici transitori e ictus ischemici”.
In che modo avviene la diagnosi?
“La malattia di Fabry deve essere sospettata in coloro che presentano le manifestazioni cliniche della patologia, e deve essere ricercata nei familiari dei pazienti affetti. Inoltre, sono in corso anche sul territorio italiano (in Toscana e Veneto) dei test di screening neonatale. La diagnosi di certezza deve essere poi confermata dal dosaggio dell'attività enzimatica alfa-galattosidasi A, dal dosaggio plasmatico del metabolita attivo Lyso-GB3 e dalla ricerca della mutazione del gene GLA che codifica per l'enzima”.
Quali terapie sono oggi disponibili e come influiscono sul decorso della malattia?
“Fino alla fine degli anni Novanta il trattamento della malattia di Fabry era basato solamente su terapie di supporto, ma nel corso degli anni le innovazioni hanno reso disponibile la commercializzazione di preparazioni di alfa-galattosidasi A umano ricombinante, e dal 2001 sono disponibili due differenti formulazioni enzimatiche, agalsidasi alfa e agalsidasi beta. Più recentemente è diventato disponibile un farmaco orale con attività chaperonica, utilizzabile solamente in alcune varianti genetiche, le cosiddette mutazioni 'suscettibili'. I dati clinici ottenuti finora suggeriscono una maggiore risposta al trattamento, se iniziato il più precocemente possibile. Il trattamento tempestivo, prima dell’insorgenza del danno d’organo conclamato a livello renale, cardiaco e neurologico, sembra essere efficace nel mitigare la progressione della malattia”.
In che modo la malattia colpisce i reni e l’apparato cardiovascolare?
“Le manifestazioni renali sono comuni: la progressiva insufficienza d'organo che può portare a necessità di trattamento renale sostitutivo, in particolare se associata alla proteinuria, si verifica in oltre l'80% dei pazienti maschi con un'età media di diagnosi compresa fra 35 e 40 anni nei non trattati. Il coinvolgimento cardiaco comprende ipertrofia ventricolare sinistra concentrica che può arrivare a livelli paragonabili ad una vera cardiomiopatia ipertrofica, fibrosi miocardica, insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, anomalie della conduzione atrio-ventricolare, aritmie ipocinetiche, ipercinetiche, anomalie valvolari, sincope e morte improvvisa. Le manifestazioni cardiache in genere accompagnano gli altri sintomi della malattia di Fabry, ma possono occasionalmente verificarsi come unica manifestazione della patologia nei pazienti con la variante cardiaca 'late onset', associata a mutazioni specifiche”.
Dal punto di vista del cardiologo, quali sono le principali difficoltà nella gestione della patologia?
“L’interessamento cardiaco non sempre ci permette di poter fare diagnosi di malattia di Fabry, in quanto il quadro cardiologico non presenta caratteristiche specifiche e quindi la diagnosi differenziale con altre forme di cardiopatie può risultare complessa. Nella gestione dei pazienti Fabry con coinvolgimento cardiaco è di fondamentale importanza il follow-up periodico completo con ecocardiogramma, ECG, ECG-Holter, RMN cardiaca e dosaggio dei marcatori di danno cardiaco, in modo da poter identificare precocemente la stadiazione della cardiopatia e monitorare i segni di evoluzione della malattia nel tempo”.
E dal punto di vista del nefrologo?
“Dato che anche l’evoluzione della nefropatia nei pazienti Fabry è priva di sintomi specifici, il follow-up nefrologico ha l’obiettivo di determinare precocemente segni di compromissione renale, attraverso l’esecuzione semestrale o annuale di esami di laboratorio quali l’esame delle urine con dosaggio dell’escrezione urinaria di albumina, il sedimento urinario e la creatininemia, per la valutazione della funzionalità renale. Attualmente si ritiene spesso indicata, ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici l’esecuzione della biopsia renale, in particolare nelle donne e nelle varianti genetiche non note”.
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