Quali sono i diritti delle persone con malattie rare?

Pronta la bozza del decreto di aggiornamento che renderebbe operativi i LEA del 2017, in attesa dell’ok da parte delle Regioni

La nozione di livelli essenziali è stata introdotta nella Costituzione dalla legge costituzionale n. 3 del 2001, di riforma del Titolo V, con riferimento alla competenza legislativa esclusiva dello Stato nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali da garantirsi su tutto il territorio nazionale. In ambito sanitario, i Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono stati successivamente definiti dal Decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001 (entrato in vigore il 23 febbraio 2002), che costituisce un classificatore e nomenclatore delle prestazioni sanitarie sulla base della loro erogabilità da parte del SSN. Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello "essenziale" garantito a tutti i cittadini. A riguardo le Regioni possono utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA. Il DPCM del 2001 elencava, negli allegati, le attività e le prestazioni incluse nei LEA, le prestazioni escluse e le prestazioni che potevano essere fornite dal SSN solo in determinati casi.

IL DPCM LEA DEL 2017

Una novità normativa in materia è arrivata con il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 12 gennaio 2017: Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992, pubblicato sulla G.U. n. 65 del 18 marzo 2017. Per l’applicazione di tale decreto si rende necessaria l’introduzione di decreti attuativi che tardano ad arrivare e su cui si attendono ancora risposte.

Il precedente elenco, come detto, risale all’anno 2001 e quindi da tempo si è resa indispensabile la necessità di modifica degli elenchi di prestazioni erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale, anche a fronte dell’aumento delle malattie croniche e degenerative e delle malattie rare riconosciute dal SSN.

Ebbene, in assenza dei decreti attuativi del decreto del 2017, gli elenchi non sono stati ancora modificati e, di fatto, le nuove prestazioni e gli ausili non sono erogabili dalle Asl, le quali, nel frattempo, erogano ancora le prestazioni e gli ausili dettagliati nel precedente nomenclatore tariffario.

Il decreto demanda alle Regioni il compito di fornire le indicazioni per migliorare l’appropriatezza prescrittiva e semplificare ed omogeneizzare i percorsi organizzativi e clinico assistenziali; alcune Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano hanno già reso esecutivi da tempo, con propri provvedimenti (extra LEA), alcuni dei contenuti di alcuni degli allegati del decreto stesso (in particolare l’allegato 1), al fine di consentire le prescrizioni necessarie da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta ed al fine di agevolare gli assistiti affetti da condizioni croniche e stabilizzate, precedentemente certificate dal medico specialista. 

Dunque, in alcune Regioni e Province, alcuni contenuti del decreto, seppur extra LEA, sono stati resi esecutivi in totale indipendenza, in altre no. In questo modo è venuta a crearsi una disomogeneità sul territorio nazionale che può essere uniformata solo con l’emanazione dei decreti attuativi da parte del Ministro della Salute.

LA BOZZA DEL DECRETO DI AGGIORNAMENTO DEL NOMENCLATORE

A quasi cinque anni di distanza dal DPCM LEA, il 29 dicembre 2021, il Ministero della Salute ha finalmente inviato, ai fini del perfezionamento dell’intesa da parte della Conferenza Stato Regioni, lo schema di decreto concernente la definizione delle tariffe dell’assistenza specialistica ambulatoriale e protesica.

Il Decreto è frutto del lavoro di una Commissione permanente, composta dai rappresentanti del Ministero della salute, del Ministero dell’economia e delle finanze, della Conferenza delle Regioni e Province autonome e dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), istituita con decreto del Ministro della salute del 18 gennaio 2016 e insediata il 2 febbraio 2016 presso la sede del Ministero della Salute, che ha avuto il compito di provvedere, nel rispetto degli equilibri di finanza pubblica, alle seguenti attività:

• aggiornare e manutenere le tariffe massime di riferimento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera per acuti, di riabilitazione, di lungodegenza post-acuzie, di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica;
• individuare le funzioni assistenziali e i relativi criteri di remunerazione massima;
• definire criteri e parametri di riferimento per l’individuazione di classi tariffarie;
• promuovere la sperimentazione di metodologie per la definizione di tariffe per i percorsi terapeutici assistenziali territoriali;
• definire regole e criteri di remunerazione dei servizi di telemedicina (in senso lato).

Il decreto istitutivo della Commissione permanente prevede, poi, che la Commissione debba realizzare il confronto con le associazioni di categoria maggiormente rappresentative degli erogatori privati e con le società scientifiche che, insieme, rappresentano validi interlocutori per la regolazione del sistema.

La necessità di fronte alla quale è stata posta la Commissione è stata quella di soddisfare quanto previsto dall’Art. 64 comma 2 del DPCM LEA del 2017: individuare il livello tariffario di tutte le 2.109 prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (allegato 4 del DPCM), nonché delle 1.063 voci del nomenclatore dell’assistenza protesica (elenco 1 dell’allegato 5).

Le prestazioni sanitarie per le quali sono determinate le tariffe sono definite in maniera univoca a livello nazionale, per ciascuna area assistenziale, al fine di garantirne l’omogeneità tra Regioni e consentire la portabilità dei diritti di assistenza:

1. a) prestazioni assistenza specialistica ambulatoriale;
2. b) protesica “su misura”;
3. c) ospedaliera per acuti e non acuti (sistema DRG).

Il percorso di perfezionamento del DPCM LEA è, come visto, strettamente correlato a quello di definizione delle tariffe delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica, il cui termine in base alla normativa vigente era previsto per il 28 febbraio 2018.

LE PRINCIPALI NOVITÀ PER PROTESI E ORTESI

Nel Nuovo Nomenclatore è stato introdotto un approccio completamente diverso nella descrizione dei prodotti: è stata aggiornata e maggiormente articolata la descrizione delle componenti principali che costituiscono un prodotto. In tal modo è stato reso possibile specificare e dettagliare i materiali e le caratteristiche degli aggiuntivi da utilizzare per garantire un prodotto di buona qualità e una tariffa congrua con il valore dei materiali utilizzati. Negli ultimi anni, infatti, si è ampliata notevolmente la gamma di materiali tecnologicamente avanzati, utilizzabili per la costruzione, in particolare, delle protesi ortopediche.

In linea con questo approccio è da sottolineare che nel Nuovo Nomenclatore è stato introdotto un numero esiguo di dispositivi totalmente nuovi (per esempio alcune ortesi degli arti inferiori o la classe di ausili per la terapia circolatoria), mentre la maggior parte delle innovazioni inserite riguarda le componenti realizzate con “nuovi” materiali, intesi come non previsti dal Nomenclatore DM 332/99.

La revisione dell’elenco dei dispositivi “su misura” già operata dal DPCM 12 gennaio 2017 sui LEA, ha portato il numero dei dispositivi in esso contenuto da 1.315 a 1.063 e ha comportato una diminuzione sensibile del numero di prodotti (200) e più contenuta di aggiuntivi (314) e riparazioni (549).

Ausili per la terapia circolatoria nell’ambito degli ausili per le terapie individuali: nuova classe di ausili inseriti nel Nomenclatore, fabbricati “su misura” fino ad ora esclusi dalla copertura del SSN.

Ortesi spinali: inseriti due nuovi prodotti già diffusi nel mercato privato ossia il corsetto Sforzesco e il corsetto P.A.S.B.

Ortesi per arti superiori. Inseriti due nuovi prodotti: ortesi tipo tenodesi funzionali all'estensione del polso e ortesi tipo tenodesi funzionali per opposizione e presa 1° - 2° - 3° dito.

Ortesi per arti inferiori. In questa classe si concentra la maggior parte dei prodotti totalmente nuovi inseriti nel Nomenclatore: ortesi dinamiche gamba – piede a valva antiequino (Codivilla modificata); ortesi di allineamento coscia - gamba o tutore rigido a doppia valva (schiniere); ortesi di allineamento e carico per anca (bacino-coscia fino al ginocchio escluso): tutore rigido a valva monolaterale; tutori Reciprocating Gait Orthosis Isocentric (bacino-coscia-gamba-piede); tutori pediatrici e adulti Advanced Reciprocating Gait Orthosis (bacino-anca-coscia-piede).

Protesi per arti superiori: classe dominata da una logica di miglioramento della qualità degli ausili erogati, prevedendo così la possibilità di prescrivere dispositivi costruiti con materiali all’avanguardia per aumentare la capacità di risposta allo specifico bisogno dell’individuo e non lasciare il compito di ricomposizione alla discrezione del singolo prescrittore.

Protesi per arti inferiori: profonda revisione della gamma offerta, seppur precisando che non è stato inserito alcun dispositivo nuovo, cioè che non poteva essere prescritto prima della fase di aggiornamento. Le principali novità riguardano la possibilità di prevedere dei dispositivi di base tecnologicamente avanzati e innovativi, in quanto costituiti da materiale all’avanguardia e già ampiamente utilizzati dagli assistiti attraverso la compartecipazione alla spesa per l’acquisto dell’ausilio. Tra i dispositivi coinvolti: protesi per disarticolazione di ginocchio, protesi transfemorali endoscheletriche con invasatura temporanea, protesi transfemorali endoscheletriche con invasatura ad aderenza totale e tenuta pneumatica e protesi endoscheletriche per disarticolazione dell’anca ed emipelvectomia sono i prodotti maggiormente interessati.

Protesi oculari: risultato di una lavorazione che richiede una serie di prove con modelli di adattamento progressivo, al fine di ottenere la migliore somiglianza possibile con l'occhio superstite. L’Associazione Nazionale Protesisti Oculari (ANPO) ha reso disponibile una stima dei costi di produzione (e della relativa riparazione) di un nuovo prodotto: impostazione sclerale o bulbare per protesi oculare in caso di prima fornitura o di modifica della precedente per la serie di protesi in vetro e per protesi in resina.

Ausili per la mobilità personale: dispositivi a supporto della mobilità per assistiti in condizione di particolare fragilità a causa di gravi limitazioni imposte dalle patologie congenite o acquisite. La collocazione dei due ausili di serie nell’elenco del “su misura” persegue la finalità di realizzare la fornitura in un unico “passaggio” snellendo e semplificando la consegna.

Ausili per adattamento della casa e altri ambienti. La componente Sedute e sistemi di seduta speciali (costruite su misura) rientra tra i dispositivi “su misura”. In quest’ottica, il Nomenclatore ha previsto l’introduzione di alcune fasi di lavorazione cruciali per rispondere ai bisogni degli assistiti. Gli Ausili ottici appartenenti a tale classe sono categorizzabili come dispositivi di correzione ottica non elettronici e sono rivolti alle specifiche esigenze di assistiti con gravi limitazioni della funzione visiva. Il Nomenclatore ha per tale classe previsto l’introduzione di alcuni dispositivi non previsti dal Nomenclatore DM 332/99.

LE PRINCIPALI NOVITÀ PER L’ASSISTENZA MEDICA SPECIALISTICA

Dal punto di vista metodologico, il Nuovo Nomenclatore che sostituisce il Nomenclatore di cui al Decreto Ministeriale 22 luglio 1996 è originato dalle proposte formulate nel corso degli ultimi dieci anni dalle Regioni, dalle Società scientifiche e da soggetti ed enti operanti nell’ambito del SSN, relative all’inserimento di nuove prestazioni (la maggior parte delle quali rappresenta un trasferimento dal regime di Day-Hospital o DaySurgery), alla modifica di prestazioni precedentemente incluse o alla soppressione di prestazioni ormai obsolete.

Il Nuovo Nomenclatore della specialistica ambulatoriale contiene elementi di forte innovazione, includendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni ormai obsolete. Si è tenuto conto che numerose procedure diagnostiche e terapeutiche, considerate nel 1996 quasi “sperimentali” o eseguibili in sicurezza solo in regime di ricovero, oggi sono entrate nella pratica clinica corrente e possono essere erogate in ambito ambulatoriale.

Numericamente il nuovo Nomenclatore è costituito da 2.108 prestazioni, a fronte delle 1.702 comprese nella versione del 1996. In molti casi, quali per esempio le visite specialistiche o gli esami di diagnostica per immagini degli arti, la definizione generica già presente è stata modificata specificandone il contenuto, nelle fattispecie introducendo la disciplina o individuando il segmento corporeo. Il risultato è che il Nuovo Nomenclatore include prestazioni che, seppure già erogate in vigenza del precedente decreto, sono descritte o organizzate diversamente. Il nomenclatore riporta, per ciascuna prestazione, il codice identificativo, la definizione, eventuali modalità di erogazione in relazione ai requisiti necessari a garantire la sicurezza del paziente, eventuali note riferite a condizioni di erogabilità o indicazioni per il medico, con l’intento di guidare la prescrizione verso una maggiore appropriatezza.

La ricorrente non corrispondenza tra le prestazioni descritte nel Nuovo Nomenclatore nazionale e quelle descritte nei nomenclatori regionali ha reso necessaria l’aggregazione delle stesse prestazioni in categorie relativamente omogenee.

La rilevazione dei costi per le prestazioni di genetica medica è stata condotta dalla SIGU – Società scientifica di Genetica medica, tenendo come riferimento le nuove tecnologie di sequenziamento (NGS) che consentono l’acquisizione di una quantità di dati di sequenze genomiche estremamente maggiore rispetto a quella fornita dalle tecnologie convenzionali, in tempi relativamente rapidi e a costi accessibili; ciò rende possibili nuove applicazioni diagnostiche e garantisce sensibilità, specificità e riduzione dei tempi di risposta. L’analisi dei costi condotta dalla SIGU ha interessato laboratori di genetica medica delle regioni Liguria, Lombardia, Toscana, Emilia-Romagna, con il coinvolgimento aggiuntivo di due strutture singole di Lazio e Sardegna.