Il caso di una paziente: con ezetimibe in associazione a rosuvastatina al posto dell'aferesi, il colesterolo LDL scese dell'70%

CAGLIARI – L'ipercolesterolemia familiare (FH) è una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante. Ma esiste anche una forma a trasmissione autosomica recessiva, chiamata ARH: caratterizzata da aterosclerosi e xantomi, si presenta in bambini affetti da ipercolesterolemia, nati da genitori con livelli lipidici modicamente aumentati o normali. Ciò è dovuto alla completa perdita di attività della proteina adattatrice ARH, richiesta per l’internalizzazione recettore-mediata delle LDL negli epatociti. Questo disturbo è considerato estremamente raro in tutto il mondo, con l'eccezione della Sardegna, dove la malattia è molto meno rara, ma ha una prevalenza di 1:40.000, probabilmente a causa dell'effetto fondatore e della consanguineità.

Un gruppo di studiosi, sulla rivista Journal of Clinical Lipidology, ha descritto il caso di una paziente sarda di 49 anni affetta da ARH. La malattia le fu riconosciuta a 12 anni di età, quando fu visitata per la presenza di estesi xantomi cutanei e tendinei su mani, gomiti, ginocchia e tendini di Achille. La ripetuta misurazione dei lipidi ematici rivelò una colesterolemia plasmatica totale di 657 mg/dL. La sorella della paziente presentava un fenotipo simile, essendo anche lei affetta da ARH, mentre il fratello morì all'età di 20 anni per una sindrome coronarica acuta.

Dopo diversi anni di plasmaferesi presso l’Ospedale Brotzu di Cagliari, la paziente rifiutò questo trattamento a causa di dissapori con i medici e fu in seguito indirizzata presso il Centro per Le Malattie Dismetaboliche e l’Arteriosclerosi, Associazione ME.DI.CO. Onlus, diretto dal Prof. Sandro Muntoni, dove fu avviato un trattamento farmacologico combinato: ezetimibe in associazione a rosuvastatina.

“L'ezetimibe è un inibitore selettivo dell'assorbimento intestinale del colesterolo, mentre la rosuvastatina è la statina più potente in commercio, che in quel caso somministrammo a un dosaggio particolarmente elevato, 60 mg al giorno, monitorando in modo intensivo gli effetti sia sull’assetto lipidico che sui potenziali effetti collaterali”, spiega il Prof. Sandro Muntoni, autore dello studio insieme al padre, il Prof. Sergio Muntoni, pioniere degli studi sull'arteriosclerosi in Sardegna, alla Dr.ssa Livia Pisciotta e al Dr. Stefano Bertolini, entrambi dell'Università di Genova.

Durante il trattamento farmacologico, durato sei mesi, fu registrata una notevole riduzione dei livelli di colesterolo LDL nel plasma, addirittura del 70%, e una progressiva riduzione degli estesi xantomi cutanei. Sebbene limitato alla descrizione di un caso, questo studio suggerisce che molti pazienti con ARH possano raggiungere livelli normali di colesterolo LDL, se trattati con le statine più potenti associate ad ezetimibe, senza la necessità delle periodiche procedure extracorporee – molto più costose e in parte invasive – per rimuovere le lipoproteine dal loro plasma.

“I pazienti affetti da ARH, rispetto a quelli con ipercolesterolemia familiare omozigote, hanno solitamente livelli di colesterolo HDL più alti, livelli di LDL più bassi, e un coinvolgimento cardiovascolare meno grave. Tenderebbero invece ad avere un maggior coinvolgimento delle valvole cardiache (calcificazioni, stenosi e/o insufficienza). Sembrano inoltre, essere più sensibili ai farmaci ipolipemizzanti”, spiega il prof. Muntoni, che negli ultimi anni sta dedicando i suoi sforzi allo studio della CESD (Cholesterol Ester Storage Disease), la Malattia da accumulo degli esteri del colesterolo, una patologia autosomica recessiva da deficit dell'enzima lipasi acida lisosomiale (LAL) caratterizzata da dislipidemia mista con basse HDL, steatosi epatica che può sfociare fino  alla insufficienza epatica e alla cirrosi micronodulare.

“La prevalenza della CESD nel mondo sembra essere di 1:40.000, sottolinea il Prof. Sandro Muntoni, autore della voce riguardante la malattia sul database dell'americana National Organization for Rare Disorders (NORD). “Quindi, meno rara di quanto si pensasse. Bisogna sospettarla nei pazienti con steatosi epatica, movimento delle transaminasi e dislipidemia con basse HDL. Grazie ad un semplice test enzimatico su sangue periferico si può diagnosticare abbastanza facilmente”.

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