Non bastano i dati a disposizione per confermare l'efficacia sul prolungamento della deambulazione. Possono migliorare la forza e la funzionalità muscolare ma a lungo termine sono da considerare anche le implicazioni cliniche degli effetti avversi

LONDRA (REGNO UNITO) – La distrofia muscolare di Duchenne è la distrofia muscolare più frequente dell'infanzia. Questa malattia incurabile, che ha un'ereditarietà recessiva legata al cromosoma X, se non trattata comporta atrofia muscolare e perdita della capacità di camminare, con una completa dipendenza dalla sedia a rotelle a partire dai 13 anni.

Prolungare la capacità di camminare è uno dei principali obiettivi del trattamento. Le prove che derivano da studi randomizzati e controllati (RCT) indicano che i corticosteroidi migliorano significativamente la forza e la funzionalità muscolare nel breve termine (sei mesi), e la forza dopo due anni. I corticosteroidi sono largamente usati nella Duchenne, anche se restano degli interrogativi sulla loro capacità di prolungare l'uso delle gambe, sul momento in cui iniziare il trattamento, sull'equilibrio a lungo termine dei benefici rispetto ai danni e sulla scelta del tipo di corticosteroidi o di regime.

LA REVISIONE. Per risolvere questi dubbi, un team di studiosi del National Hospital for Neurology and Neurosurgery di Londra ha effettuato una vasta ricerca in letteratura, prendendo in considerazione studi RCT o quasi-RCT sui corticosteroidi (ad esempio prednisone, prednisolone e deflazacort) somministrati per un minimo di tre mesi a pazienti con una diagnosi definitiva di Duchenne. I risultati sono apparsi sulla rivista The Cochrane Database of Systematic Reviews.

Sono stati inclusi 12 studi, con 667 partecipanti. Solo un trial ha soddisfatto le caratteristiche dettate dall'outcome primario: uno studio sul deflazacort, randomizzato e controllato, di durata biennale e con 28 partecipanti, che ha usato il prolungamento della deambulazione come misura di esito, ma i dati non sono stati sufficienti per trarre conclusioni.

I RISULTATI. Per quanto riguarda gli outcome secondari, una meta-analisi ha mostrato che i corticosteroidi (0,75 mg/kg/giorno di prednisone o prednisolone) hanno migliorato la forza e la funzionalità muscolare rispetto al placebo nell'arco di sei mesi. Le prove derivanti da singoli studi hanno dimostrato che un dosaggio di 0,75 mg/kg/giorno è superiore a quello di 0,3 mg/kg/giorno nella maggior parte delle misure di resistenza e funzionalità, con poche prove di un ulteriore beneficio alla dose di 1,5 mg/kg/giorno. I miglioramenti sono stati osservati nel tempo impiegato per alzarsi dal pavimento (tempo di Gowers), nella camminata cronometrata, nel tempo per salire quattro scalini, nella capacità di sollevare pesi, nel grado di funzionalità delle gambe e nella capacità vitale forzata.

Un nuovo studio con 66 partecipanti ha riportato migliore resistenza, funzionalità e qualità della vita dopo 12 mesi con 0,75 mg/kg/giorno di prednisone. Un altro trial con 28 partecipanti ha mostrato che dopo due anni il deflazacort ha stabilizzato la forza muscolare rispetto al placebo, ma i risultati dei test cronometrati sulla funzionalità erano troppo imprecisi per poter trarre conclusioni. Uno studio in doppio cieco con 64 partecipanti ha confrontato il prednisone assunto tutti i giorni (0,75 mg/kg/giorno) o solo nel fine settimana (5 mg/kg/giorno), senza trovare alcuna differenza complessiva nella forza muscolare e nella funzionalità dopo 12 mesi. Due trial con 52 partecipanti, infine, hanno confrontato il prednisone (0,75 mg/kg/giorno) con il deflazacort (0,9 mg/kg/giorno), ma i metodi di studio hanno limitato la capacità di confrontare la forza o la funzionalità muscolare.

GLI EFFETTI AVVERSI. È stato già dimostrato in passato che l'eccessivo aumento di peso, le alterazioni del comportamento, l'aspetto cushingoide e la crescita eccessiva di peli siano più comuni con i corticosteroidi rispetto al placebo. La crescita di peli e le caratteristiche cushingoidi sono state più frequenti con prednisone a 0,75 mg/kg/giorno rispetto al dosaggio di 0,3 mg/kg/giorno. Confrontando il prednisone assunto tutti i giorni o solo nel fine settimana, entrambi i gruppi hanno guadagnato peso, senza una chiara differenza nell'indice di massa corporea o in cambiamenti comportamentali; il gruppo fine settimana ha avuto un maggiore incremento lineare in altezza.

Prove di qualità molto bassa hanno suggerito un minor aumento di peso con deflazacort piuttosto che con prednisone dopo 12 mesi, e nessuna differenza nelle anomalie comportamentali. I dati non sono sufficienti per confrontare il rischio di fratture o cataratta. Studi non randomizzati indicano un maggiore beneficio funzionale con i corticosteroidi, prolungato per un massimo di 66 mesi. Gli effetti avversi sono stati comuni, anche se generalmente gestibili.

Secondo un ampio studio longitudinale comparativo giornaliero o intermittente (10 giorni di trattamento, 10 giorni di riposo) sui corticosteroidi per un periodo medio di quattro anni, il regime quotidiano prolunga la deambulazione e migliora i punteggi di funzionalità sopra i sette anni di età, ma con una maggiore frequenza di effetti collaterali rispetto al regime intermittente.

LE CONCLUSIONI. Prove di moderata qualità da studi randomizzati e controllati indicano che la terapia con corticosteroidi nella distrofia muscolare di Duchenne migliora la forza e la funzionalità muscolare a breve termine (dodici mesi), e la forza fino a due anni. “Sulla base delle prove disponibili, la nostra fiducia nell'effetto stimato per l'efficacia di una dose di prednisone da 0,75 mg/kg/giorno è abbastanza sicura”, hanno commentato gli autori. “Non ci sono prove diverse dagli studi non randomizzati per stabilire l'effetto dei corticosteroidi sul prolungamento della capacità di camminare. Nel breve termine, gli effetti avversi sono stati significativamente più comuni con i corticosteroidi rispetto al placebo, ma non clinicamente gravi”.

“Un regime di prednisone solo nel fine settimana è efficace come quello quotidiano a breve termine (12 mesi), senza alcuna differenza chiara nell'indice di massa corporea. Prove di qualità molto bassa indicano che deflazacort provoca un minor aumento di peso rispetto al prednisone dopo un anno di terapia. Non possiamo valutare i rischi e i benefici del trattamento con corticosteroidi o regimi intermittenti a lungo termine”, continuano gli autori. “Studi non randomizzati confermano le conclusioni sui benefici funzionali, ma identificano anche gli effetti avversi clinicamente significativi del trattamento a lungo termine, e una possibile divergenza di efficacia fra il regime giornaliero e quello nel fine settimana. Sia i benefici che gli effetti avversi avranno delle implicazioni nella pratica clinica e nella ricerca futura”.

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