Uno studio propone un nuovo modello prognostico per prevedere l’evoluzione della malattia e orientare fin dall’esordio la scelta del trattamento più appropriato
Prevedere con maggiore precisione come evolverà la sclerosi multipla, così da scegliere, fin dalle fasi iniziali, la terapia più adatta a ogni paziente. È questa una delle principali sfide della ricerca sulla patologia, che interessa oltre 145mila persone in Italia ed è tra le cause più frequenti di disabilità neurologica nei giovani adulti. Se negli ultimi trent’anni lo sviluppo di numerose terapie ad alta efficacia ha cambiato profondamente la storia naturale della malattia, il passo successivo è riuscire a individuare, il più precocemente possibile, quali persone avranno un decorso più aggressivo e quali invece potranno beneficiare di strategie terapeutiche differenti.
Un contributo in questo percorso arriva da una revisione sistematica pubblicata sulla rivista Nature Reviews Neurology dal consorzio europeo “Magnetic Resonance Imaging in MS” (MAGNIMS), che propone di aggiornare i criteri prognostici della sclerosi multipla attraverso un approccio multidimensionale. L’obiettivo è superare una valutazione basata prevalentemente sul numero delle lesioni osservabili alla risonanza magnetica per integrare informazioni provenienti dalla clinica, dall’imaging, dai biomarcatori, dalle nuove tecnologie e dalle caratteristiche individuali del paziente.
A guidare il lavoro è stata l’Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini di Roma. Primo autore è il dr. Luca Prosperini, mentre il prof. Claudio Gasperini è autore senior della pubblicazione; alla review ha contribuito anche il prof. Luca Battistini dell'IRCCS Santa Lucia, che ha approfondito il ruolo dei biomarcatori. Una sinergia che conferma il ruolo di primo piano dei due centri romani nella ricerca internazionale sulla sclerosi multipla.
UNA PROGNOSI CHE VA OLTRE IL NUMERO DELLE LESIONI
Secondo gli autori, la prognosi della sclerosi multipla non può più essere definita considerando esclusivamente quante lesioni siano presenti nel sistema nervoso centrale: due pazienti con un quadro apparentemente simile alla risonanza magnetica possono infatti avere un’evoluzione molto diversa. Per comprenderne le ragioni è necessario adottare un modello più completo, capace di integrare molteplici fattori biologici e clinici.
Per spiegare queste differenze viene proposto un modello fondato su tre dimensioni complementari. La prima riguarda la quantità complessiva di danno provocato dalla malattia. In questa valutazione rientrano la storia clinica, la frequenza delle ricadute, l’eventuale progressione della disabilità, le informazioni ottenute attraverso la risonanza magnetica e i biomarcatori rilevabili nel sangue, in particolare i neurofilamenti a catena leggera.
La seconda dimensione prende in esame la localizzazione delle lesioni: non tutte hanno infatti lo stesso significato prognostico. Le lesioni che interessano il midollo spinale, il tronco encefalico, il cervelletto o determinate aree corticali possono compromettere circuiti neurologici particolarmente importanti e risultare associate a un impatto clinico maggiore rispetto a lesioni localizzate in altre regioni del sistema nervoso centrale. La terza dimensione riguarda invece la capacità di compenso del cervello, cioè la possibilità del sistema nervoso di limitare gli effetti del danno. È un aspetto influenzato da numerosi fattori, tra cui l’età, la riserva cognitiva, la presenza di altre patologie e lo stile di vita.
LA RISERVA NEUROLOGICA: IL DANNO NON RACCONTA TUTTA LA STORIA
È probabilmente questo il messaggio più innovativo della review. Per molti anni la sclerosi multipla è stata interpretata come una malattia il cui destino fosse sostanzialmente determinato dall’entità del danno neurologico. Oggi emerge invece con sempre maggiore evidenza che il danno non spiega da solo l’evoluzione clinica. Al centro di questa nuova visione vi è il concetto di riserva, cioè la capacità del sistema nervoso di assorbire almeno in parte il danno provocato dalla malattia senza che questo si traduca immediatamente in una perdita di funzioni o in un aumento della disabilità. Secondo gli autori, questa capacità non dipende esclusivamente da fattori genetici o biologici, ma si costruisce almeno in parte durante il corso della vita.
Diversi studi hanno infatti mostrato che un livello di istruzione più elevato e una maggiore attività intellettuale sono associati a una progressione più lenta della disabilità e a migliori prestazioni cognitive. Analogamente, l’attività fisica praticata sia prima che dopo la diagnosi di sclerosi multipla si associa a un andamento clinico più favorevole. Anche l’esposizione al sole conta: livelli adeguati di vitamina D sono associati a una minore attività della malattia e a migliori outcome cognitivi e motori. Inoltre, un recente trial clinico ha dimostrato che una supplementazione precoce può contribuire a ridurre l’attività della malattia.
Lo stile di vita rappresenta quindi un tassello importante della gestione complessiva della sclerosi multipla. Smettere di fumare, mantenere un peso corporeo adeguato e seguire un’alimentazione equilibrata sono comportamenti associati a un minore impatto della patologia e a una riduzione di sintomi come fatica, dolore, depressione e disturbi cognitivi.
I BIOMARCATORI: VERSO UNA MEDICINA SEMPRE PIÙ DI PRECISIONE
Uno dei capitoli più rilevanti della review riguarda il crescente ruolo dei biomarcatori, destinati a diventare strumenti preziosi per monitorare l’attività della malattia e guidare le decisioni terapeutiche. Tra quelli oggi più promettenti figurano i neurofilamenti a catena leggera (NfL), proteine rilasciate nel sangue e nel liquido cerebrospinale in seguito al danno neuronale. La loro misurazione consente di ottenere informazioni sull’attività della malattia e sulla risposta ai trattamenti, offrendo ai neurologi uno strumento aggiuntivo rispetto alla sola valutazione clinica e radiologica.
Anche altri biomarcatori emergenti, come GFAP, CXCL13 e CHIT1, in futuro potrebbero aiutare a distinguere con maggiore precisione le diverse componenti della malattia – infiammatoria, neurodegenerativa e quella cosiddetta “silente” – e consentire una caratterizzazione ancora più accurata del singolo paziente.
LE TECNOLOGIE DIGITALI ENTRANO NELLA VALUTAZIONE DELLA MALATTIA
La medicina di precisione passa anche attraverso le nuove tecnologie. Secondo gli autori, dispositivi indossabili, sistemi di monitoraggio del cammino, analisi della mobilità quotidiana e test neuropsicologici digitali consentono già oggi di raccogliere informazioni continue e molto più sensibili rispetto a quelle che è possibile ottenere durante una tradizionale visita neurologica.
Fra gli strumenti destinati ad assumere un ruolo sempre più importante viene citata anche la tomografia a coerenza ottica (OCT), che permette di studiare la retina e potrebbe contribuire a individuare segni di danno neurologico precoce ancora prima che diventino evidenti dal punto di vista clinico.
UN NUOVO MODO DI INTERPRETARE LA SCLEROSI MULTIPLA
Il messaggio conclusivo della review è che la sclerosi multipla dovrebbe essere interpretata come un continuum biologico, nel quale infiammazione, neurodegenerazione e capacità di compenso del sistema nervoso evolvono contemporaneamente e si influenzano a vicenda nel corso del tempo. In questa prospettiva, la prognosi non può più basarsi su un singolo indicatore, ma deve integrare informazioni cliniche, dati di risonanza magnetica, biomarcatori ematici e liquorali, strumenti digitali e caratteristiche individuali della persona.
L’obiettivo è rendere la medicina sempre più personalizzata, orientando decisioni terapeutiche tempestive e mirate sulla base del profilo biologico e clinico di ciascuna persona, così da sfruttare al meglio le opportunità offerte dalle terapie oggi disponibili.
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