Francesco Rodeghiero

L’aggiornamento delle principali linee guida sulla malattia è l’occasione ideale per fornire ai pazienti qualche valida indicazione su COVID-19

Le piastrine sono dei frammenti cellulari che circolano a miliardi nel nostro organismo e partecipano attivamente al processo di coagulazione del sangue. Di conseguenza, è facile intuire la potenziale pericolosità di una patologia come la trombocitopenia immune (ITP) che, come suggerisce il nome stesso, consiste in un calo del livello delle piastrine al di sotto del valore di 100mila unità per microlitro di sangue, e che può quindi accompagnarsi a manifestazioni emorragiche.

LA MALATTIA

“Anni fa, la ITP era nota anche come porpora trombocitopenica idiopatica”, spiega il prof. Francesco Rodeghiero, già primario del reparto di ematologia di Vicenza, attualmente Direttore Scientifico della Fondazione Progetto Ematologia. “Il termine “porpora” veniva usato in riferimento al colore purpureo delle ecchimosi o delle contusioni che si manifestano dopo traumi anche lievi sulla cute degli individui con un basso numero di piastrine. All’inizio del secolo scorso, mancavano metodi affidabili per il conteggio delle piastrine ma, guardando al microscopio gli strisci di sangue o ricorrendo ai primi sistemi di conta, si osservava in questi pazienti un deficit di piastrine, per cui gli studiosi del tempo decisero di chiamare la malattia “porpora trombocitopenica”, corredando il nome dell’aggettivo “idiopatica” perché non ne era chiara la causa scatenante”. Oggi, invece, si sa che la ITP è una patologia autoimmune nella quale i linfociti B producono anticorpi contro le piastrine, che vengono così rimosse dalla milza e distrutte. Nel momento in cui il loro numero scende troppo, fino a raggiungere livelli 15-25 volte più bassi del normale, si possono verificare emorragie anche gravi.

Il nome della trombocitopenia immune è stato aggiornato più volte ma l’acronimo ITP non è mutato, e questo si rivela di grande utilità per identificare in modo univoco questa malattia nella letteratura scientifica, e quindi comprenderla meglio. “Esistono forme primitive e forme secondarie di ITP. Queste ultime, molto più rare, insorgono secondariamente ad altre condizioni mediche, tra cui i linfomi o certe malattie epatiche”, prosegue Rodeghiero. “Le forme primitive rappresentano la maggioranza e trovano conferma in un abbassamento del livello delle piastrine in assenza di altri fattori che lo possano spiegare, come l’ingrossamento della milza o un’infiammazione”. Secondo una stima basata sui valori di prevalenza (10-20 casi per 100mila abitanti), sarebbero almeno 6mila, in Italia, gli individui che soffrono di questa malattia, ma solo un numero oscillante tra 2-3mila richiede un trattamento medico.

LE LINEE GUIDA

Le linee guida sono una raccolta delle più importanti evidenze mediche su una ben specifica malattia e rappresentano una bussola che guida i medici ad intraprendere la giusta direzione, sia nella diagnosi che nel trattamento dei pazienti. Per quel che riguarda la ITP, esistono due linee guida a valenza internazionale. “Pubblicate per la prima volta entrambe circa una decina di anni fa, le prime a vedere la luce sono state quelle indicate come International Consensus Report (ICR), essendo state firmate nel 2009 da un gruppo internazionale di medici di cui faccio parte anche io”, precisa Rodeghiero. “Successivamente, nel 2010, sono state pubblicate le linee guida dell’American Society of Haematology (ASH). Tuttavia, al momento dell’uscita di questi documenti non vi erano molte informazioni su farmaci che oggi sono di uso comune nella pratica clinica, come i TPO-mimetici e rituximab. Soprattutto per colmare queste lacune, fra la fine del 2019 e l’inizio del 2020, sia le raccomandazioni ICR che quelle a cura dell’ASH sono state aggiornate e riformulate con una metodologia più rigorosa”.

Ma che cosa affermano nello specifico questi documenti? Il concetto più importante è legato alla comprensione di quali pazienti necessitino o meno di trattamenti: infatti, per fare un esempio pratico, un paziente con un numero molto basso di piastrine - intorno alle 20-30mila unità per microlitro - ma senza emorragie, può essere tenuto in sorveglianza attiva, senza trattamento. Diversamente, può capitare che un paziente con un numero più elevato di piastrine - anche intorno alle 40-50 mila unità per microlitro - presenti segni emorragici come sanguinamento gengivale, perdita di sangue dal naso o, nel caso di una donna, mestruazioni abbondanti.

“Nei casi con emorragie manifeste - specifica Rodeghiero - o in ogni caso con piastrine inferiori a 10-20mila unità per microlitro, le linee guida raccomandano di avviare una terapia di prima linea che consiste nella somministrazione di corticosteroidi come il prednisone, possibilmente per un periodo massimo di circa due settimane, al termine della quale, in assenza di un aumento delle piastrine, bisogna considerare il fallimento terapeutico e interrompere la terapia. Ciò allo scopo di evitare il prodursi nel paziente di eventuali effetti collaterali legati all’assunzione di corticosteroidi”. A questo punto si passa alla terapia di seconda linea, che consiste nell’assunzione di farmaci TPO-mimetici o di rituximab. “Entrambe le linee guida valorizzano i farmaci TPO-mimetici, quali eltrombopag, romiplostim e avatrombopag (non ancora disponibile in Italia), da usare precocemente subito dopo l’eventuale fallimento dei corticosteroidi usati in prima linea”, aggiunge Rodeghiero. “Oggi, la splenectomia, ossia la rimozione della milza, che fino a pochi anni fa era molto praticata, poiché permette una guarigione nel 60-70% dei casi, viene considerata una scelta estrema, ridotta a una fetta molto esigua di pazienti, mentre diventa preferibile anticipare la terapia medica, condividendo con il paziente il piano terapeutico, per fargli capire che esso può essere adattato al suo regime di vita”.

UNA MEDICINA PERSONALIZZATA

Nella gestione del paziente piastrinopenico il criterio di primaria importanza è la stabilità del numero delle piastrine che permette al malato di vivere la propria quotidianità con relativa serenità. Il raggiungimento di un tale obiettivo passa attraverso un approccio medico personalizzato e ritagliato sulle caratteristiche del paziente stesso. “Il medico propone una terapia alla quale il paziente è reso partecipe, tenendo in dovuta considerazione anche il suo stile di vita”, prosegue Rodeghiero. “È il concetto di valorizzare il “patient reported outcome”, che implica di valutare un successo terapeutico anche in termini di preservazione della qualità di vita del paziente, e non soltanto in termini strettamente medici. Parliamo di poter continuare a svolgere il proprio lavoro, della possibilità di praticare alcune attività sportive o, cosa non meno importante, del mantenimento dei rapporti sociali. Occorre sempre considerare il punto di vista di chi soffre nel valutare il risultato. La qualità di vita non deve essere solo accettabile, ma migliorabile”.

ITP E COVID-19

L’ottimizzazione del trattamento e della conseguente qualità di vita si rivela non solamente in situazione di relativa normalità, ma anche in emergenze come quella provocata dal nuovo Coronavirus. A tal proposito, sul sito dell’ASH è stata creata una sezione che offre alcune risposte ai quesiti dei medici e dei pazienti affetti da ITP e preoccupati per la loro situazione. “I malati di ITP non hanno, di per sé, una maggiore suscettibilità all’infezione da SARS-CoV-2”, sottolinea Rodeghiero. “Una possibile problematica è relativa al fatto che se un paziente mostra una forte piastrinopenia che si sovrappone a un quadro grave di COVID-19, può avere problemi ad essere trattato con l’eparina, generalmente somministrata a tutte le persone in terapia intensiva, per prevenire la trombosi. Detto ciò, il rischio più elevato per i pazienti con ITP si concretezza nell’entrare in ospedale o in ambienti sanitari. Per tale ragione, abbiamo adottato sistemi di controllo e condivisione dei risultati dei pazienti tramite e-mail e telefono, così da tenere queste persone lontane da possibili focolai ospedalieri. I farmaci possono essere spediti direttamente a casa, e l’eventuale aggiustamento della dose può essere effettuato, previa descrizione o invio dell’emocromo, su consiglio telefonico. Inoltre, abbiamo assunto un atteggiamento più flessibile, accettando una minore frequenza dei controlli, per evitare di esporre i pazienti al rischio di infettarsi nei centri ospedalieri”. Un sistema che sta funzionando, come dimostra il bassissimo numero di pazienti con ITP affetti da COVID-19, che ci ricorda come, con qualche piccolo sacrificio e un’organizzazione adeguata, sia possibile superare il difficile momento che tutti stiamo vivendo.

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