PKU: indagine sulla gestione della dieta

Sei centri su tredici consentono l'assunzione libera di frutta e verdura a basso apporto di fenilalanina e utilizzano il sistema degli “equivalenti ponderali” per consentire agilità di gestione e migliorare la compliance

Nel 2017, la pubblicazione delle linee guida europee per la fenilchetonuria (PKU) ha rappresentato un importante momento di discussione tra i medici e i dietisti a livello internazionale. Oggi, a più di trent'anni dall’introduzione dello screening neonatale per questa malattia nel nostro Paese (1992), i dietisti e i nutrizionisti italiani hanno svolto una nuova indagine per verificare se i colleghi dei centri di riferimento regionali presenti sul territorio nazionale abbiano provveduto ad adattarsi o meno alle indicazioni fornite. Da febbraio a marzo 2023, i ricercatori hanno quindi inviato un questionario a 20 dietisti e nutrizionisti di 13 centri esperti nella gestione della patologia.

Lo studio, condotto dal gruppo di lavoro “Dietetica e Nutrizione” della SIMMESN (Società Italiana per lo studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e lo Screening Neonatale), è stato pubblicato sul primo numero del Journal of Innate Metabolism uscito alla fine dello scorso mese di febbraio. Il trimestrale, curato dalla SIMMESN, è esclusivamente dedicato alle patologie del metabolismo innato.

I risultati del questionario hanno mostrato che il 61% dei dietisti ha cambiato in una certa misura la propria pratica dopo la pubblicazione delle linee guida. In particolare, è emerso che la maggior parte dei centri italiani è in grado di rispettare i tempi di gestione dei pazienti risultati positivi allo screening neonatale: secondo le linee guida, infatti, il trattamento dietetico dovrebbe essere iniziato idealmente entro i primi 10 giorni di vita, e nell'85% dei casi ciò è stato possibile.

QUANDO POSSIBILE, NESSUN LIMITE PER FRUTTA E VERDURA A BASSO APPORTO DI PHE

È stato inoltre osservato che le pratiche dietetiche per la PKU possono diventare meno rigorose in alcuni casi: sei centri su tredici (il 46%) consentono oggi l'assunzione libera di alcuni tipi di frutta e verdura (ovvero alimenti con contenuto di fenilalanina inferiore a 75 mg/100 g), come suggerito dalle linee guida, con possibili benefici sugli outcome in termini di aderenza e impatto psicologico. Inoltre, lo stesso numero di centri ha riferito di aver adottato con successo il sistema dello “scambio alimentare”: il paziente ha la possibilità di sostituire tra loro gli alimenti secondo lo schema degli equivalenti, uno strumento che permette di variare la dieta, mantenendo costante la quantità di fenilalanina introdotta.

“Il ruolo dei dietisti nella gestione dei pazienti affetti da malattie metaboliche congenite è da sempre centrale”, commenta il Dr. Juri Zuvadelli, Dietista metabolico, Equipe Medica dedicata alla cura e assistenza dei pazienti affetti da Malattie Metaboliche, Struttura Complessa di Pediatria, ASST Santi Paolo e Carlo di Milano e membro del direttivo della SIMMESN. “La maggior parte di queste patologie, infatti, consta di un intervento di tipo dietetico in questi casi terapeutico e mirato quindi all’eliminazione dei substrati tossici nei vari contesti di patologia.”

“In Italia oggi possiamo dire con soddisfazione che i neonati affetti da malattie metaboliche congenite che dispongono di trattamenti efficaci possono essere identificati precocemente allo screening neonatale. Questo grande traguardo non deve essere tuttavia dato per scontato”, prosegue la Dr.ssa Valentina Rovelli, Referente Equipe Medica dedicata alla cura e assistenza dei pazienti affetti da Malattie Metaboliche, Struttura Complessa di Pediatria, ASST Santi Paolo e Carlo di Milano. “Non tutti i bambini nel mondo hanno questa fortuna e bisogna sempre tenerlo a mente quando si ha a che fare con provenienze extra nazionali, anche nel contesto di nati da madri non sottoposte a screening quando anche nate nel nostro paese ma prima dell’avvento di questa procedura di prevenzione.”

I LIVELLI DI FENILALANINA

La dieta povera di fenilalanina (Phe) rappresenta il pilastro del trattamento della PKU, e gli esperti si sono dimostrati concordi riguardo ai valori di questo aminoacido nel sangue considerati indicativi di un buon controllo metabolico (un massimo di 360 micromoli/L sotto i 12 anni e di 600 micromoli/L sopra i 12 anni). Tuttavia, per i bambini si è raggiunta l'unanimità, mentre per i più grandi il 23% ha optato per valori più bassi. Per quanto riguarda le donne in gravidanza, invece, i dietisti italiani hanno mostrato un atteggiamento di grande cautela: il 54% dei centri si adegua al range delle linee guida (120–360 micromoli/L), mentre il 46% preferisce mantenere limiti più prudenti (ad esempio, mantenendo un limite massimo di 240 micromoli/L). “La gravidanza rappresenta un periodo estremamente delicato, infatti, sia per la madre che per il feto: risulta necessaria una attenzione ancora maggiore al fine di poter ottenere i migliori outcome clinici e metabolici possibili.”

IL FABBISOGNO DI PROTEINE

Ulteriore tema interessante dello studio riguarda le pratiche per il raggiungimento del fabbisogno proteico nei pazienti. La maggior parte dei centri prescrive un apporto aumentato al 20-40% nell’assunzione giornaliera di proteine totali (ivi includendo le sintetiche, quindi da sostituti proteici) rispetto al fabbisogno della popolazione generale. Un incremento nell’apporto proteico è quindi raccomandato al fine di compensare una minor biodisponibilità della quota di proteine sintetiche ed utile al fine di una miglior stabilità del controllo metabolico. In un'altra indagine nazionale condotta nel 2017, pochi mesi dopo la pubblicazione delle Linee Guida, il 30% dei dietisti utilizzava raccomandazioni sovrapponibili alla popolazione generale, senza alcun fattore di correzione per la qualità proteica, percentuale che in questo recente lavoro si è ridotta al 15%.

I NUOVI SOSTITUTI PROTEICI

In tutti i centri è risultata possibile l’indicazione ad utilizzare il glicomacropeptide (C-GMP), una proteina naturale isolata dal siero di latte vaccino durante il processo di produzione del formaggio, naturalmente povera di Phe e quindi adatta alla terapia della PKU (qui ne ha parlato la prof.ssa Elvira Verduci). Sebbene per le formulazioni basate su C-GMP siano stati sollevati dubbi, poiché contenenti una quantità minima di Phe residua, esse vengono comunque utilizzate da tutti dietisti partecipanti alla ricerca, anche nelle forme classiche di PKU. Va ricordato peraltro che il C-GMP può presentare importanti vantaggi in termini di appetibilità, salute delle ossa e composizione corporea.

Il 61% dei centri dichiara inoltre di utilizzare formulazioni a base di aminoacidi neutri (large neutral amino acids, LNAA), sostituti proteici (qui un approfondimento del prof. Alberto Burlina) che contengono principalmente istidina, isoleucina, metionina, leucina, treonina, triptofano, tirosina e valina potenzialmente in grado di ridurre la possibilità di ingresso della fenilalanina a livello cerebrale. I partecipanti al sondaggio che non li prescrivono hanno motivato la loro scelta facendo riferimento alla difficoltà di non avere un marcatore chiaro per valutarne l’efficacia e alla scarsità di dati sui dosaggi terapeutici ideali.

“Negli anni molte sono state le migliorie apportate alla gestione dietetica dei pazienti affetti da malattie metaboliche congenite – prosegue Rovelli – sempre più personalizzati e targettizzati sulle specifiche esigenze, per fascia di età e necessità di adeguamenti alle normative di sicurezza e controllo dei prodotti. Uno degli obiettivi maggiormente ricercati è infatti quello di potersi sempre più avvicinare a schemi dietetici affini a una normale alimentazione, anche utilizzando prodotti derivati da alimenti naturali riadattati alle esigenze di gestione terapeutica.”

SPORT E MALATTIE INTERCORRENTI

Gli esperti, infine, hanno studiato le pratiche dietetiche in due situazioni specifiche che possono aumentare le richieste energetiche o indurre l'organismo in stati catabolici, vale a dire soprattutto le malattie intercorrenti e le attività sportive intense. Nel primo caso, il 61% dei centri decide di modificare l'intervento dietetico durante malattie come infezioni o febbre, riducendo temporaneamente o interrompendo l'assunzione di proteine naturali e favorendo nel contempo l'integrazione di liquidi e carboidrati, o solo una delle due opzioni. Riguardo allo sport, invece, il 77% dei centri affronta questo aspetto aggiustando il regime alimentare in base al tipo di attività fisica praticata, concentrandosi in particolare sui tempi di assunzione di proteine e carboidrati.

“La gestione del paziente nel contesto di malattie intercorrenti e/o di aumentate richieste energetiche rappresenta uno degli ulteriori focus gestionali che in questo momento viene maggiormente ricercato. Sempre maggiori sono infatti le evidenze scientifiche che testimoniano la necessità di fornire in tali condizioni un supplemento terapeutico atto a coprire gli aumentati fabbisogni energetici – conclude Zuvadelli – al fine di prevenire stati catabolici che potrebbero peggiorare il controllo metabolico”.

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