Il neurologo Filippo Brighina (Palermo) e il cardiologo Christian Gagliardi (Bologna) illustrano l'iniziativa, che ha visto l'arruolamento di 373 pazienti e il coinvolgimento di 56 Centri italiani
Con la fine del 2022 è arrivato al termine anche il progetto di formazione sul campo “Screen & Care”, che ha visto l’arruolamento di 373 pazienti in 56 Centri clinici in tutta Italia. L'iniziativa, supportata da Alnylam Pharmaceuticals, ha coinvolto gli specialisti che si occupano di amiloidosi ereditaria da transtiretina (hATTR), una malattia genetica rara progressivamente invalidante e con esito spesso fatale. La patologia è causata da mutazioni nel gene TTR che provocano un anormale accumulo di proteine amiloidi, le quali danneggiano vari organi e tessuti, come i nervi periferici e il cuore.
Il programma “Screen & Care” prevedeva di sviluppare, in ognuno dei Centri coinvolti, un lavoro di collaborazione all'interno di un team multidisciplinare guidato da un medico esperto, con l'obiettivo di applicare un percorso diagnostico chiaro e utile per favorire l’individuazione dell’amiloidosi hATTR e, di conseguenza, l’inizio tempestivo del trattamento, molto importante per ottimizzare la gestione del paziente. Il gruppo di lavoro, infatti, ha creato in ogni Centro una rete collaborativa e ha costruito un apposito diagramma di flusso di percorso del paziente. Il progetto si è strutturato in due incontri, avvenuti nel corso di sei mesi all’interno del singolo Centro di riferimento: il primo focalizzato sulla patologia e sulla diagnosi, con la messa a disposizione di strumenti utili a identificare casi sospetti di hATTR; il secondo incentrato sulla condivisione delle esperienze cliniche raccolte durante il periodo di osservazione.
A illustrare nei dettagli il progetto di “patient finding” sono i due responsabili nazionali, il prof. Filippo Brighina, dell'UOC di Neurologia del Policlinico di Palermo, e il dr. Christian Gagliardi, cardiologo del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna, che hanno coordinato il lavoro di 16 tutor, con il coinvolgimento di 56 Centri italiani.
Professor Brighina, quali sono i principali vantaggi del progetto “Screen & Care” nell’identificazione precoce dei pazienti affetti da amiloidosi ereditaria da transtiretina?
F.B: “L'obiettivo del progetto è potenziare lo screening diagnostico. La ragione è presto detta: oggi disponiamo di una cura davvero efficace in grado di arrestare l'evoluzione della malattia, e le terapie risultano tanto più efficaci quanto più precocemente vengono praticate. I progetti di screening, e in particolare lo screening attivo, si attuano attraverso la ricerca sistematica di possibili casi di malattia in contesti in cui il riscontro è più probabile: casi di tunnel carpale recidivante dopo trattamento chirurgico, pazienti con diagnosi di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP) che non rispondono alla terapia specifica, pazienti con diagnosi di sindrome del canale stretto lombare o con neuropatie assonali sensitive idiopatiche, ecc.”.
Qual è l’importanza di questo progetto nell’ambito dell’approccio multidisciplinare all’amiloidosi hATTR?
F.B: “L'approccio multidisciplinare fornisce un considerevole vantaggio alle operazioni di screening diagnostico. La malattia, infatti, colpisce diversi organi e apparati e può presentarsi all'esordio con manifestazioni non neurologiche, ma piuttosto di pertinenza di altre discipline (per esempio cardiologica o gastroenterologica). Pertanto, l'attenzione al coinvolgimento sistemico potrà allertare anche altri specialisti, particolarmente se coinvolti in un team multidisciplinare alla ricerca di altri campanelli d’allarme per l'individuazione dei casi di sospetta amiloidosi hATTR, da sottoporre poi alla verifica genetica”.
Qual è il principale sintomo che ha portato al sospetto diagnostico?
F.B: “I sintomi maggiormente associati con la probabile diagnosi di amiloidosi hATTR sono certamente quelli relativi alla neuropatia periferica somatica: disturbo della sensibilità o dell'equilibrio, deficit di forza, ipotrofie muscolari distali o autonomiche, ipotensione ortostatica con tendenza alla sincope dopo stazione eretta prolungata, disfunzione erettile, turbe della motilità intestinale. Molto frequente, ma meno specifica, l'associazione con il tunnel carpale, specialmente se bilaterale e se tendente a recidivare dopo il trattamento chirurgico. Occorre prestare attenzione anche alle perdite di peso rilevanti e rapide senza una spiegazione chiara”.
Dottor Gagliardi, qual è stato il tasso di positività al test genetico per l’amiloidosi hATTR riscontrato all’interno del progetto?
C.G: “Il progetto “Screen & Care” ha visto l’arruolamento di 373 pazienti in tutta Italia, e il tasso di positività al test genetico per la malattia è stato dello 0,5%. Più della metà dei pazienti con genetica positiva non presentava una chiara familiarità per neuropatia o cardiopatia. La prevalenza di pazienti affetti da amiloidosi familiare è risultata, come atteso, più alta di quella stimata nella popolazione generale, essendo la coorte iniziale rappresentata da soggetti con sospetto clinico-strumentale di amiloidosi”.
I dati sull’amiloidosi hATTR ottenuti nell’ambito del progetto confermano quanto normalmente riscontrato nella pratica clinica?
C.G: “Sì. Le mutazioni della transtiretina più comuni sono state Ile68Leu e Val30Met, con età mediana alla diagnosi, rispettivamente, di 68 e 47 anni. Il fenotipo più frequente della malattia è stato quello 'misto', caratterizzato dalla presenza di sintomi cardiologici e neurologici. I sintomi neurologici che più di frequente hanno generato il sospetto di amiloidosi sono rappresentati da parestesie periferiche, debolezza muscolare e disturbi vegetativi quali ipotensione ortostatica o sintomi gastrointestinali. Dal punto di vista cardiologico, la diagnosi veniva sospettata principalmente dopo la lettura integrata di ECG ed ecocardiogramma in un paziente con dispnea da sforzo. Questa fotografia nazionale è concorde con i dati presenti in letteratura e rispecchia in pieno ciò che osserviamo nella pratica clinica”.
Qual è il tempo medio intercorso dall’esordio dei sintomi all’individuazione dell’amiloidosi hATTR e che ruolo ha il precoce utilizzo del test genetico per anticipare la diagnosi?
C.G: “All’interno del progetto, i pazienti affetti da amiloidosi familiare correlata alla transtiretina hanno ricevuto la diagnosi definitiva circa 4 anni dopo l’esordio dei sintomi. Questo dato esprime sia la complessità del quadro clinico iniziale, sia la difficoltà nel raggiungere una diagnosi eziologica, e sottolinea l’importanza di un approccio multidisciplinare per la diagnosi e la cura di questa malattia. Da qualche anno, infatti, la crescente disponibilità di accesso all’analisi genetica sul territorio nazionale ha permesso di ottenere una notevole riduzione dei tempi diagnostici. Questo aspetto è oggi di vitale importanza, essendo le terapie disponibili per questa patologia tanto più efficaci quanto più precocemente intraprese”.
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