Dott.ssa Lucidi (Bambino Gesù): “Siamo in presenza di ottimismo e fiducia, anche se per i pazienti non manca il carico d'ansia dovuto al fatto di non ricevere in tempo la terapia”
Grazie agli enormi passi avanti compiuti negli ultimi decenni nel campo della genetica, i pazienti che sono affetti da malattie rare possono contare su una nuova generazione di terapie concepite e sviluppate nell'ottica di una medicina sempre più personalizzata. Il discorso vale anche nel caso di patologie monogeniche come la fibrosi cistica che, pur essendo dovuta al malfunzionamento di un solo gene, è condizionata da un'amplissima varietà di mutazioni scatenanti. A illustrare questo aspetto è la dott.ssa Vincenzina Lucidi, Responsabile dell’Unità Operativa Complessa di Fibrosi Cistica dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, in un'intervista rilasciata in occasione della commercializzazione in Italia del farmaco Orkambi® (lumacaftor/ivacaftor), indicato per la fibrosi cistica in pazienti che manifestano doppia copia della mutazione F508del.
Come si è modificato l’approccio alla malattia da parte del medico e qual è la percezione da parte del paziente e dei propri familiari?
L'approccio terapeutico alla malattia FC non si è modificato: i pazienti che fortunatamente hanno potuto iniziare la cura con le nuove molecole proseguono lo stesso modello di trattamento preventivo e curativo e di follow-up già in atto, in base all'interessamento dei loro organi ed apparati. Questo non dipende da una sfiducia verso le nuove cure, bensì dalla consapevolezza che bisogna tener conto del danno d’organo già presente, nonostante i risultati delle nuove terapie. Ad esempio, il paziente con insufficienza pancreatica necessita ancora dell'assunzione di enzimi digestivi per garantire l'adeguata nutrizione, e quello con danno polmonare bronchiectasico e colonizzazione batterica cronica deve continuare quotidianamente con la fisioterapia e le terapie farmacologiche, necessarie a contenere l’infezione batterica cronica presente per rallentare l'evoluzione del danno (soprattutto per impedire gravi riacutizzazioni infettive che potrebbero essere fatali).
Quello che si sta lentamente modificando è la percezione di malattia letale: siamo in presenza di ottimismo e fiducia, anche se non manca il carico di ansia dovuto al fatto di non ricevere in tempo la terapia con modulatori e/o potenziatori specifici per la mutazione genica di cui si è portatori.
Ricordiamo che le due nuove molecole, ossia ivacaftor e in particolare l’associazione lumacaftor/ivacaftor, che nel nord Europa e in America del nord coprono una percentuale alta di pazienti (circa il 50%), in Italia saranno utilizzate rispettivamente nel 5% e nel 25%.
In Italia, come nel resto del mondo, è stata portata avanti una ricerca costante di soluzioni in tale campo, investendo energia e risorse per la cura di questa malattia con risultati estremamente significativi sulla prognosi e sulla qualità di vita dei pazienti. Quali sono, ad oggi, le strategie di cura più avanzate?
La prima rivoluzionaria strategia è stata l’applicazione, negli ultimi 4 decenni, di un modello di cura multidisciplinare con un costante coinvolgimento diretto dei pazienti e dei loro familiari, l’utilizzo di registri clinici di malattia, il confronto continuo dei risultati clinici tra centri diversi, con ampliamento del metodo tra Nazioni e oggi, spesso, tra Europa, Nord America e Canada.
Oggi questo modello è diventato un esempio metodologico per tutte le malattie rare complesse: cioè, conoscendo il meccanismo patogenetico si cerca di ritardare l’evoluzione dell’espressione della malattia - quindi si combattono le complicanze - in attesa che la ricerca arrivi ad una terapia eziologica veramente risolutiva. Quando si identificano nuove malattie, anche se non se ne conoscono le cause genetiche precise, è essenziale poter dare un aiuto concreto al bisogno di cura del paziente. Nell’ambito della fibrosi cistica, ad esempio, già negli anni ‘80 si è compreso come la malnutrizione grave e l’infezione cronica suppurativa polmonare fossero i principali responsabili dell’exitus dei pazienti. L’avanzamento della tecnologia ha poi favorito l’identificazione di un gene, il CFTR, e successivamente di tutta la miriade di mutazioni che esso può avere (circa 2000) responsabili in misura variabile del danno della proteina che il gene CFTR codifica. Alla luce di queste conoscenze è inevitabile il bisogno di una terapia sempre più personalizzata, specifica per le caratteristiche genetiche e fenotipiche del paziente stesso. Penso che la genetica ci aprirà nuovi orizzonti sulla personalizzazione delle terapie, anche in patologie come la FC, apparentemente monogeniche. Ancora non conosciamo ben l’interazione tra diversi geni, ma l’esperienza clinica ci insegna che, a volte, con le stesse mutazioni abbiamo fenotipi di malattia differenti. Quale sarà il ruolo anche dell’ambiente in questo non è ancora chiaro.
Sicuramente i nuovi farmaci oggi disponibili rappresentano un passo importante verso questo futuro.
I Centri di cura in Italia offrono oggi standard di trattamento adeguati. Vista la complessità della malattia e quindi anche dell’assistenza, cosa a suo avviso può essere migliorato?
C’è ancora molto lavoro da fare, ma come sappiamo la scienza e, di conseguenza, l’organizzazione sanitaria procedono per passi successivi. Oltre all’intuizione clinica dei grandi maestri, sono necessari progressi nella tecnologia, nella farmacologia, ecc.. Ciò significa che per progredire nell’ambito della cura, nella prevenzione stessa delle malattie è necessaria la collaborazione di tutti, compresi i pazienti, che mettono a disposizione il loro vissuto (sintomi, dati, partecipazione consapevole a trials clinici, ecc.). Nel 1951, René Leriche, nel libro “Philosophie de la chirurgie”, scriveva: “Ogni medico si porta dentro un piccolo cimitero, dove, di quando in quando, va a pregare.... un luogo di amarezza e di rimpianto ,dove cercare una spiegazione ai suoi fallimenti”. Quindi, avendo vissuto in passato l’impotenza totale del ruolo della medicina per la cura della FC, oggi, insieme agli stessi pazienti, respiriamo maggiore entusiasmo per una lotta alla malattia che migliori la qualità di vita e la prognosi, nonostante le criticità della sua inarrestabile evoluzione.
Proprio per questo è indispensabile che anche in Europa si realizzi un network in cui i vari centri possano condividere non solo le loro esperienze di ricerca clinica, ma anche il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza.
Questo è un modello da molto tempo applicato in America grazie alla Cystic Fibrosis Foundation, che ha ottenuto notevoli risultati dal punto di vista della qualità di cura dei pazienti e del miglioramento del loro futuro.
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