Ora che la fecondazione assistita è un diritto per le coppie con malattie rare genetiche, è fondamentale disciplinare la pratica

Nella continua guerra alle malattie rare è fondamentale adottare una strategia con cui intervenire in maniera costante per ridurre ai minimi termini i principali punti di debolezza del protocollo diagnostico-terapeutico. Al di là delle difficoltà che insorgono ogni giorno sul cammino della ricerca, delle problematiche politiche e delle lungaggini burocratiche una delle principali insidie è la frammentarietà delle informazioni alla quale si accompagna un fiorire di procedure diverse da centro a centro che, su un orizzonte più vasto, può generare confusione e far insorgere dubbi.

Nell'ultimo numero della rivista European Journal of Human Genetics, un team di ricerca internazionale composto da medici francesi, belgi, spagnoli, inglesi, americani, greci e italiani ha stillato le nuove e specifiche linee guida relative alla diagnosi genetica preimpianto (PGD) per l'identificazione della fibrosi cistica.

La fibrosi cistica è una delle più note malattie a trasmissione autosomica recessiva e che prende origine dalle mutazioni a carico del gene CFTR. Sono state identificate più di 200 mutazioni in grado di dare origine non solo alle forme classiche della malattia ma anche a un largo spettro di sindromi che non rispondono ai criteri diagnostici utilizzati per la fibrosi cistica ma che presentano una forte sovrapposizione della sintomatologia. Grazie ai programmi di screening neonatale è possibile identificare in maniera precoce la presenza della malattia e garantire così una miglior qualità di vita ai pazienti ma per l'avvenire è fondamentale allargare sempre più il database delle varianti genetiche riconducibili alla malattia e fornire indicazioni precise sul protocollo della diagnosi genetica preimpianto, che sta diventando il metodo maggiormente richiesto dalle coppie a elevato rischio genetico.

Questa tecnica prevede un prelievo degli ovociti dalla donna che poi vengono fertilizzati in vitro attraverso l'ICSI (Intra Citoplasmic Sperm Injection) e successivamente reimpiantati nell'utero materno. Si tratta di una procedura complessa non esente da rischi e che, per tale motivo, viene condotta in accordo alle linee guida divulgate dal consorzio scientifico dell'European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE), del quale fanno parte i più accreditati specialisti a livello mondiale.
Nell'intento di aggiornare le nozioni presentate dall'ESHRE, i 18 esperti internazionali hanno preso le mosse dalla discussione condotta in seno al meeting internazionale “Best practice guidelines for CF-PGD” tenutosi a Montpellier nel dicemnbre 2011 e hanno redatto un documento ufficiale che riunisce le più importanti evidenze mediche e scientifiche e fornisce un'indicazione chiara e universale all'utilizzo della PGD.

A partire dal corretto utilizzo della terminologia – riportando la descrizione delle varianti geniche individuate sia con la nomenclatura fornita dall'HGVS (Human Genome Variants Society) che con la sigla originale – il documento si snoda attraverso l'analisi dei criteri di inclusione dei pazienti, sul ruolo della consulenza genetica, sulla selezione degli embrioni e sulle procedure della PGD. Infine, gli autori si soffermano anche sulle corrette modalità di stesura dei report clinici e sul valore del sistema di qualità che certifica ogni passaggio di questo protocollo.

Nel testo, si ricorda il ruolo centrale affidato ad un team multidisciplinare di esperti che esaminino le varianti genetiche identificate allo scopo di capire se la coppia possa essere indirizzata alla PGD o se sia più opportuno seguire la strada del concepimento naturale al quale far seguire le note tecniche di diagnostica prenatale. Le possibili mutazioni collegate alla malattia sono distinguibili in 4 categorie: quelle che causano la malattia, quelle che sono compatibili con forme attenuate della malattia, quelle che non presentano conseguenze evidenti e quello di incerto significato. Il ruolo del genetista è essenziale in questo contesto e, dal meeting tenutosi nella cittadina francese, sono emerse profonde differenze tra i vari paesi nei criteri di accesso ai programmi di PGD. Mentre in Francia la PGD è riservata solo a coppie in cui entrambi i membri sono ad alto rischio, in Inghilterra l'inclusione nel programma è determinata anche solo dalla presenza di una storia familiare di mutazioni in uno dei due membri della coppia che sia risultato eterozigote per una variante di incerto significato clinico. Anche il processo del trasferimento degli embrioni risente delle stesse differenze tra i vari paesi e, anche in questo caso, è obbligatoria la consulenza dello specialista sia prima che dopo la procedura, al fine di fornire spiegazioni chiare sui probabili genotipi embrionali e sui fenotipi corrispondenti, in relazioni alle varianti del gene CFTR. La selezione degli embrioni è un processo cruciale e, dato che molti centri includono lo screening per diverse aneuploidie nel protocollo PGD è fondamentale che ogni scelta fatta per aumentare il tasso di successo dell'impianto sia sempre eseguita nella massima trasparenza ed informando costantemente i genitori.

Infine, è importante eseguire una diagnosi indiretta (ricorrendo all'uso di marker specifici in regioni definite del gene) o diretta (analisi delle varianti identificate nei due individui formanti la coppia). La PGD per malattie come la fibrosi cistica ha un tasso di errore inferiore all’1%, ciononostante ogni processo, dalla valutazione dell'idoneità dei soggetti alla formulazione di un report clinico con i risultati della procedura, deve avvenire entro i rigorosi standard di qualità fissati dalla ISO 15189.

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