Intervista al Dr. Giuseppe Cimino, direttore del centro di riferimento regionale per la fibrosi cistica del Policlinico Umberto I di Roma

“In Italia i pazienti con la fibrosi cistica sono circa 6000, incluse le forme meno severe di patologia – spiega Cimino (in primo piano, nella foto) - Si tratta di una patologia a trasmissione genetica tipica della razza caucasica. Un bambino che nasce con la fibrosi cistica possiede nel suo corredo genetico due mutazioni del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), che ha ereditato dal papà e dalla mamma. I genitori possiedono ciascuno un solo gene difettoso, non hanno sintomi della malattia, e per questo si dicono ‘portatori sani’ di fibrosi cistica. In Italia c’è un portatore sano di fibrosi cistica ogni 25 persone circa. Questo vuol dire che circa una coppia su 600 è composta da due portatori. Quella coppia, a ogni gravidanza, ha il 25% di probabilità di avere un bambino affetto da fibrosi cistica. Questa è la ragione per cui nasce un bambino malato ogni 2500-3000 nuovi nati e la fibrosi cistica è la più frequente fra le malattie genetiche gravi.”

A ogni gravidanza, due genitori portatori del gene difettoso hanno:
• 1 probabilità su 4 (25%) di avere un figlio malato. Questo succede quando entrambi trasmettono il gene difettoso;
• 1 probabilità su 4 (25%) di avere un figlio sano e non portatore. Questo succede quando nessuno dei due trasmette il gene difettoso;
• 2 probabilità su 4 (50%) di avere un figlio portatore sano. Questo succede quando uno solo dei due trasmette il gene difettoso.
 
Il gene CFTR, presente sul cromosoma numero 7, regola il passaggio di elettroliti (cloro in particolare) e di acqua, dall’interno all’esterno delle cellule epiteliali, che rivestono molti organi del nostro corpo. Ogni individuo possiede due cromosomi numero 7 e quindi due copie del gene CFTR. L’individuo sano possiede due copie di gene CFTR normale; la persona malata possiede due copie di gene CFTR mutate ovvero con un’alterazione nella sequenza del DNA; il portatore sano possiede una copia di gene CFTR mutato e una normale. La mutazione del gene determina la produzione di una proteina CFTR difettosa o addirittura ne impedisce la sintesi, con la conseguenza che le secrezioni sono povere d’acqua, perciò dense e poco scorrevoli (da cui il nome in passato di “mucoviscidosi”, cioè muco viscido). Comporta inoltre che il sudore abbia una concentrazione molto alta di sale, 4-5 volte superiore il normale. Nel pancreas le secrezioni stagnanti possono formare delle specie di cisti e il tessuto circostante tende a infiammarsi, indurirsi e diventare fibrotico. Di qui il nome ‘fibrosi cistica’, che per esteso sarebbe ‘fibrosi cistica del pancreas’, nonostante il pancreas sia solo uno degli organi colpiti. Nell’85-90% dei casi il pancreas è ostruito dalle sue stesse secrezioni e non svolge l’azione normale di riversare nell’intestino gli enzimi per la digestione dei cibi.
 Gli organi che presentano le più importanti conseguenze cliniche sono i polmoni, al cui interno il muco tende a ristagnare, predisponendo il paziente a infezioni respiratorie ricorrenti e a progressiva infiammazione fino all’insufficienza respiratoria. Altri organi interessati sono le cavità nasali e paranasali, l’intestino, il fegato e i dotti deferenti nel maschio.

Le mutazioni che causano la FC attualmente note sono circa 2000 – spiega ancora Cimino – la differenza di mutazione indica una diversa espressione di malattia. Le mutazioni che causano la FC sono divise in 5 classi: la prima è la peggiore, la quinta quella che esprime il fenotipo meno severo. La mutazione più frequente in Italia è la mutazione DF508, che interessa il circa 50% dei pazienti. Ma l’Italia è disomogenea dal punto di vista genetico.”

La genetica quindi può determinare una forma di malattia più o meno grave. Ma dalla genetica dipende anche la possibilità di accesso ad alcune nuove terapie.
“I farmaci che correggono il difetto genetico di base si dividono in due categorie, i correttori e i potenziatori del canale del cloro. Un potenziatore può essere somministrato solo a particolari categorie di pazienti, ovvero quelli con mutazioni di gating. Questi rappresentano il 2% di tutti i pazienti con fibrosi cistica in Italia, circa 120 su 6.000. Diciotto di loro sono seguiti nel nostro centro presso il Policlinico Umberto I: si tratta del 15% di tutti i pazienti italiani con queste mutazioni, diffuse prevalentemente nelle regioni meridionali come Lazio, Campania e Puglia”. Trattandosi di una malattia multiorgano, prima di questo nuovo approccio terapeutico la fibrosi cistica veniva gestita con diversi trattamenti farmacologici, dagli antibiotici ai mucoregolatori, dai broncodilatatori cortisonici agli enzimi pancreatici per favorire la digestione.“ Il vantaggio di queste nuove molecole è che il difetto di base è più controllato.” Questo significa una qualità di vita nettamente migliore, con la possibilità di proseguire le normali attività quotidiane, il lavoro e i rapporti sociali. “L’aspettativa di vita per il paziente con fibrosi cistica è più alta: se fino a pochi anni fa si attestava in media sui 40-45 anni, oggi nel centro dell’Umberto I ci sono diversi pazienti sopra i 50 anni, e il più anziano ne ha 73. Due terzi dei malati sono adulti, mentre un terzo ha meno di 18 anni. Merito dell’ottimizzazione delle cure, ma anche dello screening neonatale, obbligatorio dal 1992 (Legge 40). Oggi grazie allo screening individuiamo praticamente tutti i bambini malati alla nascita. Grazie a questo test e ai progressi terapeutici possiamo dire che la FC oggi è una patologia dell’adulto”

IL CENTRO FIBROSI CISTICA DI ROMA
Tra adulti e bambini i pazienti FC in carico al centro di Roma sono 500 (60% adulti, 40% pediatrici).
I pazienti sono seguiti prevalentemente in day hospital: il paziente che sta bene viene visto, secondo linee guida, ogni 3 mesi. I controlli sono più frequenti a seconda della situazione.

Il Day Hospital dedicato prevede il rispetto della microbiologia dei pazienti FC, altamente suscettibili alle infezioni.
Per questo motivo l’organizzazione segue questo criterio fisso:

Lunedì - solo trapiantati (presso il centro sono seguiti 70 pazienti FC trapiantati polmonari).
Martedì – pazienti privi di infezioni.
Mercoled ì- pazienti con infezione da Pseudomonas non cronica.
Giovedì e venerdì – pazienti con infezioni croniche.

Le stanze devono essere attentamente disinfettate, in modo tale che i pazienti non rischino in alcun modo di contrarre ulteriori infezioni.
Presso il centro lavorano pediatri, peunumologi dell’adulto e internisti e fisioterapisti specializzati. Sono presenti inoltre un nutrizionista, uno psicologo, un assistente sociale, un genetista e un microbiologo specializzato.

I posti letto in ricovero ordinario, dedicati ai pazienti FC sono 10 in totale. “I posti letto non sono sufficienti rispetto ai 500 pazienti. Inoltre dovremmo far convergere presso il nostro centro circa 150 pazienti adulti attualmente seguiti presso l’OPBG di Roma. Per questo stiamo lavorando per ottenere un reparto adulti separato dalla clinica pediatrica. La previsione è quella di ottenere 10 posti letto per il reparto adulti e 7 posti letto dedicati presso la clinica pediatrica. Si tratta di una patologia ad alta complessità, per la quale devono essere previste risorse adeguate.”

Leggi anche "Fibrosi cistica: non si tratta solo di una malattia polmonare" e "Fibrosi cistica: il peso della terapia".

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