Il progetto PETRA, guidato da un network di ospedali italiani e da UniCamillus, punta a mappare gli usi inappropriati del plasma e a formare i medici a una prescrizione più consapevole
In Italia il plasma è una risorsa preziosa, in modo particolare perché è necessario alla produzione di numerosi farmaci plasmaderivati, che in molti casi possono essere salvavita. Importiamo grandi quantità dall'estero di alcuni di questi farmaci, addirittura oltre il 40% del nostro fabbisogno di immunoglobuline, farmaci utili per curare diverse malattie neurologiche ed ematologiche che necessita di un periodo di lavorazione che può arrivare anche a un anno. Nonostante la natura importante e preziosa del plasma, in alcuni ospedali continua a essere utilizzato anche fuori dalle indicazioni previste dalle linee guida.
Tra i partner del progetto c'è anche UniCamillus, unico ateneo coinvolto, che guiderà la parte formativa traducendo i dati raccolti in percorsi didattici, linee di indirizzo e materiali informativi per i medici prescrittori.
Come sottolinea il responsabile scientifico del progetto, il Prof. Matteo Bolcato, professore associato di Medicina Legale a UniCamillus, la posta in gioco è garantire un uso rigoroso e appropriato di un emocomponente strategico che, pur essendo sicuro, non è privo di rischi per il paziente. Lo abbiamo intervistato per capire meglio obiettivi e prospettive del progetto.
GLI OBIETTIVI DEL PROGETTO
Gli obiettivi sono innanzitutto quelli di studiare e raccogliere dati in merito alla somministrazione di plasma nei grandi ospedali. “Vorremmo capire esattamente quanto plasma si consuma e, soprattutto, quali sono i reparti che ne utilizzano di più e per quali attività, anche in rapporto ai volumi di attività”, spiega Bolcato.
“Se c'è un ospedale che esegue molte operazioni, svolge tanta attività in termini di DRG, un consumo importante potrebbe essere giustificato. Diversamente, in un altro ospedale che ha un volume di attività particolarmente modesto, ma consumi di plasma elevati, può esserci probabilmente un'inappropriatezza della prescrizione. Le linee guida attualmente presenti sulla trasfusione del plasma hanno indicazioni particolarmente ristrette sul suo utilizzo per uso clinico, che è raccomandato solo in situazioni abbastanza limitate. Molte volte, invece, si utilizza in maniera inappropriata o comunque in qualche modo evitabile. Ad esempio, in alcuni centri si utilizza il plasma per aumentare il volume circolante del paziente quando, in realtà, per aumentarlo si possono utilizzare preparati farmacologici a seconda del caso, come fluidi quali colloidi e cristalloidi e non il plasma. Numerosi studi hanno dimostrato che una quota rilevante delle trasfusioni di plasma avviene in assenza di indicazioni appropriate. Audit clinici condotti in diversi contesti sanitari hanno evidenziato percentuali di inappropriatezza comprese tra circa il 40% e oltre il 60% delle trasfusioni, con valori ancora più elevati nei pazienti senza sanguinamento attivo”.
I RISCHI PER I PAZIENTI
“È necessario essere certi che l’uso del plasma rientri nei limiti dell'insostituibilità, perché meno plasma si usa per scopi clinici, più è possibile utilizzarlo per i plasmaderivati. Inoltre, anche se il plasma è sicuro e utile, è comunque un materiale biologico che può determinare dei rischi”, prosegue Bolcato. “Rischi di tipo infettivo, non per HIV o HCV, perché quelli sono sottoposti a screening, ma per altri tipi di infezioni. Per farle un esempio, circa due anni fa è stato riscontrato in alcuni lotti di plasma, la presenza di Parvovirus e sono stati avviati controlli specifici ma è oggettivo che con il materiale biologico il rischio zero non esiste. Ci sono poi altri rischi da considerare: reazioni allergiche, febbrili e, soprattutto, il cosiddetto TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload), cioè il sovraccarico cardiocircolatorio. Può manifestarsi soprattutto quando si trasfondono grandi volumi e nei casi più gravi può causare danni importanti o persino il decesso. A questo si aggiunge il rischio di lesioni polmonari legate alla trasfusione, come la TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury), oltre ad altre possibili reazioni da incompatibilità. I dati a livello mondiale, infine, ci dicono che, nonostante tutti gli sforzi fatti, il rischio di errore ABO esiste ancora, tanto da essere annoverato nell’elenco degli eventi sentinella del Ministero della Salute, può infatti accadere che una sacca venga somministrata al paziente sbagliato, spesso per un errore umano. Purtroppo, più trasfusioni si eseguono, maggiore è la probabilità di incorrere in qualche rischio. Al contrario, meno eventi trasfusionali si fanno, più si presta attenzione a ciascuno di essi e questo migliora la sicurezza del paziente.”
GLI INDICATORI DI APPROPRIATEZZA
“Non saranno indicatori di tipo clinico, quelli esistono già nelle linee guida. Noi vogliamo, invece, definire degli indicatori di appropriatezza a livello di ospedale, cioè uno strumento che permetta di confrontare aziende sanitarie diverse tra loro. L'idea è mettere in relazione due numeri: da un lato l’attività dell’ospedale (misurata attraverso i DRG, cioè il sistema con cui si classificano i ricoveri), dall'altro quanto plasma consuma. Se un ospedale produce molto ed è anche un grande consumatore di plasma, il dato è in linea con l'attività svolta e quindi giustificabile. Se invece un ospedale consuma molto plasma pur avendo pochi ricoveri, è possibile che ci sia un uso inappropriato. L'obiettivo è trasformare questo rapporto tra produzione e consumo in una formula, un indicatore utile ai decisori come le direzioni delle aziende sanitarie affinché possano confrontarsi tra loro. Un esempio concreto: se due ospedali hanno la stessa attività, ma uno consuma il doppio di plasma dell'altro, probabilmente per il primo c'è qualcosa da rivedere e riallineare”.
TEMPI DEL PROGETTO E FORMAZIONE MEDICA
“Da statuto il progetto dura 12 mesi, ma quasi certamente sarà prorogato e la durata prevista è di circa due anni. Non si concluderà con la raccolta dei dati: una volta individuato l'indicatore, l'obiettivo è costruire un percorso di formazione per i medici, pensato per essere fruibile a distanza, attraverso il sito internet, un'app o altri materiali smart, con contenuti pratici per una prescrizione del plasma sempre più appropriata. Dopo aver avviato la formazione negli ospedali coinvolti, monitoreremo poi i risultati nel tempo, per capire se una maggiore consapevolezza e conoscenza del tema porta davvero a un cambiamento nei comportamenti prescrittivi”.
PERCHÉ IL PLASMA SCARSEGGIA
“Credo che ci siano diversi fattori, tra cui quello anagrafico. Siamo uno dei Paesi più vecchi d'Europa, oltre che del mondo, abbiamo un'ampia fetta di popolazione con più di 65 anni che, quindi, dona meno e, anzi, ha semmai potenzialmente più necessità di ricevere trasfusioni di qualche tipo. Ritengo anche che ci sia anche un problema di percezione. Quando si dona il sangue, l'attenzione va soprattutto ai globuli rossi, che si associano più facilmente a un'idea di utilità e urgenza. Il plasma, invece, resta un po' in ombra, forse perché è meno noto che dalla sua lavorazione si ricavano farmaci salvavita, come le immunoglobuline, insostituibili per molti pazienti. Si tende quindi a pensare che il plasma sia una specie di “serie B” rispetto ai globuli rossi. In realtà, oggi, grazie a pratiche come il Patient Blood Management, sul quale stiamo lavorando alla programmazione di un Master Universitario innovativo per il prossimo anno a Unicamilus, riusciamo a ridurre in misura molto importante l'uso dei globuli rossi, mentre è molto più difficile fare a meno dei farmaci derivati dal plasma. Un concetto semplice – conclude l’esperto – ma che fatica ancora a passare tra i cittadini”.
Seguici sui Social