Farmaci

In una paziente di 52 anni i due farmaci, usati in combinazione con statine ed ezetimibe, hanno portato anche a una regressione delle placche aterosclerotiche

Montréal (CANADA) – Una combinazione di quattro farmaci si è dimostrata una strategia terapeutica di successo in una paziente affetta da una grave forma di ipercolesterolemia familiare omozigote. La donna, infatti, ha ottenuto non solo un notevole miglioramento dei livelli di colesterolo LDL, ma anche la scomparsa della xantomatosi e la regressione delle placche aterosclerotiche. Il caso clinico descritto da un team di esperti canadesi sulla rivista European Heart Journal Case Reports è la dimostrazione, in un contesto di “real life”, che la terapia utilizzata rappresenta un'opzione sicura, tollerabile ed efficace anche a lungo termine.

L'ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH) è una malattia ereditaria rara e potenzialmente fatale caratterizzata da livelli estremamente elevati di colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità), importante xantomatosi e aumentato rischio di coronaropatia precoce. Se non trattati, i pazienti con HoFH possono raggiungere concentrazioni plasmatiche di colesterolo LDL superiori a 500 mg/dL anche in giovane età, che provocano un esordio di aterosclerosi già durante l'infanzia e lasciano scarse possibilità di sopravvivenza oltre i 30 anni. Le linee guida internazionali raccomandano la gestione della malattia in una fase precoce, ma le terapie ipolipemizzanti convenzionali, dipendenti dal recettore LDL (cioè le statine e l'ezetimibe), di solito non sono sufficientemente efficaci e raramente permettono di raggiungere l'obiettivo raccomandato dei livelli di colesterolo LDL.

In questo scenario si inseriscono i farmaci che agiscono indipendentemente dal recettore LDL, come la lomitapide, inibitore della proteina microsomiale di trasferimento dei trigliceridi (MTP), e l'anticorpo monoclonale evinacumab, inibitore della proteina simil-angiopoietina 3 (ANGPTL3). Queste due molecole, somministrate in combinazione con le statine e l'ezetimibe e in aggiunta a una dieta a basso contenuto di grassi, costituiscono una promettente opzione terapeutica per l'HoFH ed entrambe sono state approvate nell'Unione Europea (la prima nel 2013 e la seconda nel 2021).

Il caso clinico descritto dagli specialisti di Montréal riguarda una donna franco-canadese di 52 anni con una grave forma di ipercolesterolemia familiare omozigote, una delle prime persone ad essere stata trattata sia con lomitapide che con evinacumab. Suo padre era morto all'età di 52 anni per problemi cardiovascolari e suo nonno soffriva di patologie coronariche: si poteva dunque facilmente supporre che anche la paziente avesse un alto rischio di coronaropatia, condizione che infatti le fu diagnosticata quando aveva vent'anni.

Già all'età di 14 anni, comunque, gli elevatissimi livelli di colesterolo LDL della paziente avevano raggiunto un picco di 823 mg/dL, portando alla diagnosi di HoFH. Non meno evidenti erano le altre manifestazioni della patologia: angina pectoris, stenosi delle arterie carotidi, arco senile, xantelasmi in entrambi gli occhi e significativi xantomi tuberosi e tendinei. La donna ha subito un'angioplastica dell'arteria coronaria destra all’età di 30 anni, e un intervento di bypass aorto-coronarico a 45 anni. È stata trattata per molti anni con le terapie ipolipemizzanti standard (statine ed ezetimibe), tuttavia le concentrazioni di colesterolo LDL non hanno mai raggiunto i livelli target raccomandati, con una media di 755 mg/dL.

Nel 2009 la paziente è stata arruolata in uno studio clinico di Fase III e ha iniziato il trattamento con la lomitapide: il farmaco ha ridotto il colesterolo LDL del 68,3% ma non ha indotto cambiamenti significativi nei livelli di colesterolo HDL rispetto al basale. Successivamente, la paziente ha partecipato alla fase di estensione dello studio e ha continuato il trattamento con lomitapide dopo che la molecola è stata approvata sul mercato. Inoltre, nel 2015, evinacumab è stato aggiunto alla tripla terapia attraverso un primo trial clinico di Fase II e poi un secondo studio di Fase III. La combinazione di lomitapide ed evinacumab ha determinato un notevole miglioramento del profilo lipidico, con una riduzione superiore al 90% dei livelli di colesterolo LDL: la donna, in quel periodo, ha raggiunto una concentrazione minima di 10,83 mg/dL.

Questa terapia di combinazione ha dimostrato dunque un buon profilo di sicurezza ed efficacia a lungo termine, dopo un follow-up superiore ai 10 anni. Il trattamento basato sugli inibitori di MTP e ANGPTL3 ha mostrato anche una chiara regressione di xantomi tendinei e di xantelasmi in entrambi gli occhi, come conseguenza dei livelli ridotti di colesterolo. Un altro risultato importante è emerso quando i medici hanno valutato la deposizione di placche aterosclerotiche nelle arterie carotidi: dal 2011 al 2020, il processo è regredito del 35,6%.

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