Un'indagine condotta su 1751 pazienti in 28 centri dermatologici nazionali mostra un alto tasso di fallimento con la terapia tradizionale per la malattia
La scabbia non è una malattia del passato. Negli ultimi anni la sua incidenza è tornata a crescere anche nei Paesi ad alto reddito come l'Italia, così come è sempre maggiore il numero di segnalazioni di trattamenti che non funzionano. A confermarlo con dati solidi è ora SCAB-net, il più ampio studio prospettico mai condotto in Europa su questo tema: 1751 pazienti seguiti in 28 centri dermatologici italiani tra il 2024 e il 2025.
La scabbia è un'infestazione cutanea causata da un acaro microscopico (Sarcoptes scabiei) che scava minuscole gallerie sotto la cute per deporre le uova e riprodursi. Si trasmette soprattutto per contatto pelle-pelle prolungato, almeno 5-10 minuti, per questo tende a diffondersi tra chi convive nello stesso ambiente (in famiglia, tra partner, in comunità chiuse come case di riposo o scuole). I sintomi principali sono un prurito intenso, spesso più fastidioso di notte, e piccole lesioni o vescicole che compaiono tipicamente tra le dita delle mani, ai polsi, ai gomiti, nella zona genitale e attorno alla vita. La scabbia non si deve a scarsa igiene, come spesso si tende erroneamente a pensare, e chiunque può contrarla.
Il risultato più rilevante dello studio italiano, pubblicato su The Lancet Infectious Diseases, mette in discussione una prassi più che consolidata. La permetrina, il farmaco di prima linea più usato contro la scabbia, ha mostrato un tasso di guarigione di poco superiore al 40%, contro l'80% circa ottenuto da benzoato di benzile e ivermectina orale. Una differenza troppo ampia per essere ignorata, che apre interrogativi su possibili resistenze del parassita e su come cambiare, in pratica, l'approccio terapeutico.
Ne abbiamo parlato con il Dott. Tommaso Ioris e il Dott. Riccardo Balestri (Divisione di Dermatologia, Centro per la salute sessuale - Ambulatorio IST, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata del Trentino ASUIT, Ospedale di Trento), e con la Dott.ssa Michela Magnano (UOC Dermatologia Nord, Azienda USL Toscana Nord Ovest, Lucca), tra gli autori dello studio.
PERMETRINA MENO EFFICACE: RESISTENZA DEL PARASSITA O APPLICAZIONE NON CORRETTA?
“Le motivazioni per cui la permetrina risulta essere meno efficace di quanto finora pensato possono essere molte. Sicuramente può esserci un uso scorretto della crema”, spiega Ioris. “Il paziente se ne mette poca, non quanto dovrebbe, oppure la applica male. C'è quindi un problema di compliance, se vogliamo chiamarlo così. Un altro fattore potrebbe essere una bonifica ambientale non adeguata. Quando c'è una diagnosi di scabbia bisogna bonificare la casa, l'ambiente in cui vive il paziente, quindi lavare lenzuola, coperte, vestiti e asciugamani. Sono tutte operazioni che le persone spesso non fanno, o fanno in modo incompleto. A questo, infine, può aggiungersi una resistenza vera e propria dell'acaro alla permetrina”.
“Anche il benzoato di benzile è una crema - aggiunge Balestri - seppure molto meno utilizzata. Il concetto di corretta applicazione, quindi, vale allo stesso modo per entrambi i farmaci. Restiamo nel campo delle ipotesi, ma quella della resistenza è tra le più solide. Per anni la permetrina ha funzionato bene, oggi molto meno nel nostro Paese, che l'ha introdotta diversi anni prima rispetto, ad esempio, alla Francia, dove invece sembra ancora efficace. Esistono, inoltre, studi che documentano mutazioni sulla molecola bersaglio della permetrina che potrebbero spiegare proprio questa resistenza al farmaco”.
PERCHÉ IN ITALIA SI CONTINUA A PRESCRIVERE LA PERMETRINA
“Storicamente, la permetrina è stato il farmaco più utilizzato per la scabbia”, afferma Magnano. “È difficile far cambiare la pratica clinica dopo che i dermatologi lo hanno prescritto per così tanto tempo. Molti ricercatori portano avanti, dal 2021, l'ipotesi che la permetrina abbia perso efficacia di per sé, non solo per problemi di compliance nell'applicazione della crema. Fin da subito, però, questa ipotesi è stata criticata da chi puntava esclusivamente sull'uso scorretto del medicinale. La permetrina, inoltre, si trova già pronta in farmacia come crema commerciale, quindi è più semplice da prescrivere. Il benzoato di benzile, invece, è al momento solo un prodotto galenico, quindi più difficile da reperire per il paziente”.
“Di fatto, per un certo periodo la permetrina è rimasta l'unico farmaco disponibile per la scabbia - conferma Balestri - perché il benzoato è scomparso dal commercio da oltre dieci anni e oggi è un prodotto galenico che, pertanto, deve essere preparato dal farmacista. L'ivermectina è arrivata solo nel 2021-2022: prima era autorizzata in Italia esclusivamente per uso veterinario. Ci si è abituati, in pratica, a prescrivere ciò che era più facilmente reperibile. Per quanto riguarda i costi, permetrina e ivermectina in pratica si equivalgono; quindi, la scelta tra l’uno e l’altro resta soprattutto una questione di marketing e di abitudine”.
LINEE GUIDA EUROPEE DA AGGIORNARE
“Le linee guida europee sulla gestione della scabbia risalgono al 2017, sono un po' datate e non sono ancora state aggiornate”, spiega Magnano. “Al momento, mettono sullo stesso livello, come terapia di prima linea, benzoato, permetrina e ivermectina. Per questo motivo vanno assolutamente aggiornate e vedremo cosa succederà anche alla luce di questo nostro studio”.
“Non è però solo una questione di aggiornare i farmaci, ma anche di considerare le zone geografiche”, precisa Balestri. “Ci sono Paesi in cui la permetrina funziona ancora, come la Francia, dove è stata introdotta solo nel 2014, e Paesi in cui non funziona più, come l'Italia, l'Austria, la Germania, che non a caso sono quelli che hanno pubblicato di più sull'argomento. Ci sono poi segnalazioni di mancata efficacia anche in Inghilterra, Spagna e Turchia. In Francia possiamo ipotizzare che la permetrina, proprio perché introdotta più di recente, non sia ancora oggetto di resistenza da parte dell’acaro della scabbia, per via di una minore esposizione complessiva al farmaco. Noi invece utilizziamo il medicinale da moltissimi anni. È un po' come accade con i batteri: più si usa un farmaco, più cresce la tendenza allo sviluppo di mutazioni che permettono all'organismo di sopravvivergli”.
INFORMARE I MEDICI DI BASE E NUOVE POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE
Sul trattamento della scabbia è necessario informare adeguatamente anche i medici di base, perché se un farmaco non funziona bisogna trovare alternative. “In Trentino abbiamo formato i medici di medicina generale, che ora possono prescrivere l'ivermectina”, afferma Balestri. “In Toscana, invece, i medici di base percepiscono un aumento dei casi di scabbia rispetto a qualche anno fa ma il discorso del trattamento resta poco chiaro e preferiscono demandare la scelta al dermatologo”, aggiunge Magnano.
“Riguardo ai potenziali nuovi farmaci - interviene Balestri - c'è lo Spinosad, approvato negli Stati Uniti per la pediculosi e dimostratosi efficace anche contro la scabbia. Poi c'è la moxidectina, ancora in fase di studio, che è simile all'ivermectina ma con un'emivita molto più lunga, tanto che una singola somministrazione del medicinale permette una permanenza del principio attivo nel sangue per 40 giorni, risultando quindi molto più pratico. In ogni caso, non sappiamo ancora quando questi farmaci arriveranno in Italia”.
COME È NATO LO STUDIO ITALIANO
“Io e la dottoressa Magnano lavoravamo insieme a Trento, con altri due colleghi, e ci siamo resi conto che nel nostro ambulatorio i pazienti con scabbia tornavano a controllo senza essere guariti”, racconta Balestri. “A un certo punto, questi casi iniziarono ad accumularsi in modo significativo. Era la fine del 2019, poi è arrivato il COVID che ha fermato tutto. Avevamo però già iniziato a raccogliere i pazienti, arrivando a 120 casi. Ne abbiamo parlato al congresso nazionale dei dermatologi e da lì è nata la proposta dello studio, in collaborazione con la Società Italiana di Dermatologia, che ci ha aiutato ad avviarlo”.
“Siamo abbastanza orgogliosi di questo lavoro”, interviene Ioris. “È uno studio nazionale che mancava su numeri così elevati e la rivista su cui è stato pubblicato è molto importante. La scabbia è considerata una malattia tropicale negletta, studiata soprattutto in popolazioni come gli aborigeni o gli abitanti delle isole Samoa. Non era mai stato condotto uno studio ampio e multicentrico su una popolazione ad alto reddito. I numeri della nostra indagine sono significativi, il setting è significativo e non esiste ancora uno studio equivalente. Siamo quindi riusciti finalmente a quantificare il fenomeno dei fallimenti terapeutici con la permetrina in Italia”.
“Pare che si stia già lavorando a un aggiornamento delle linee guida sulla scabbia - spiega Balestri - e bisognerà tenere conto di quanto abbiamo evidenziato, perché cambia parte di ciò che si è detto finora. Basandoci su quanto riportato in letteratura, poteva sembrare che la permetrina funzionasse in modo eccellente, perché lo studio di riferimento era quello francese pubblicato sul British Medical Journal a gennaio di quest’anno; da quando è uscito il nostro, a giugno, questo non vale più. Bisogna almeno fare una distinzione tra le diverse aree geografiche, soprattutto in Europa”.
“La nostra ricerca cambia un po’ le carte in tavola”, conclude Magnano. “Sia rispetto alla terapia della scabbia, sia perché ci ha permesso di osservare questa malattia in una popolazione europea, ovvero in un contesto sanitario e socioeconomico diverso rispetto ai Paesi nei quali è stata tradizionalmente studiata”.
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