Degenerazione Maculare

La macula è la porzione centrale della retina, tessuto fotosensibile in grado di convertire gli stimoli luminosi (immagini) in impulsi elettrici trasmessi poi dalle fibre nervose (nervo ottico) al cervello. Nella regione maculare è presente un’alta densità di pigmento e di elementi cellulari quali i coni rispetto al resto della retina. Tutto ciò rende la regione maculare l’area nobile della retina preposta alla visione distinta. Questa importantissima parte dell’occhio può però andare incontro a problemi degenerativi che ne compromettono in maniera importante la funzione.   

La causa più frequente di degenerazione maculare è legata all’età e si parla di Degenerazione Maculare Senile (DMS). La malattia può presentarsi già a 50 anni e la sua incidenza aumenta al crescere dell’età. In Italia colpisce circa il 2% della popolazione, più di un milione di persone. Si stima che ogni anno in Italia si verifichino circa 63 mila nuovi casi di degenerazione maculare legata all’età.    
È la più comune causa di cecità legale nei paesi sviluppati nella popolazione oltre i 60 anni di età Attenzione: cecità legale non vuol dire che il soggetto ‘vive nel buio’ ma che presenta un grave stato di ipovisione. Nel caso della degenerazione maculare senile, infatti, il paziente perde in particolare le visione centrale. Chi ne è affetto, dunque, può arrivare, secondo le diverse forme, ad essere incapace di leggere, scrivere, di riconoscere i volti e distinguere i dettagli.     
Per rimanere nell’ambito delle malattie più diffuse la macula può essere interessata anche da altre patologie che si manifestano con maggiore frequenza nell’età avanzata come la retinopatia diabetica, eventi trombotici del circolo retinico – come l’Occlusione della Vena Centrale della Retina (CRVO) - e sindromi dell’interfaccia vitreo-retinica.

DEGENERAZIONE MACULARE SENILE (DMS)
La DMS ha una prevalenza che varia dall’ 8.5% al 11% nella fascia di età compresa tra i 65 e i 74 anni, e del 27% al di sopra dei 75 anni. Come evidenziano i dati e come specificato chiaramente dal nome si tratta di una malattia legata all'invecchiamento e dunque destinata ad avere un impatto sempre più ampio nella popolazione occidentale a causa dell’aumento delle aspettative di vita.
Con l'invecchiamento si manifestano, infatti, delle progressive modificazioni in un insieme di strutture situate al di sotto della retina maculare: epitelio pigmentato retinico, membrana di Bruch e coriocapillare.  La sclerosi dei vasi della coroide, l’accumulo di lipidi nella membrana di Bruch e le alterazioni del metabolismo dell'epitelio pigmentato retinico rendono difficoltoso il normale passaggio di ossigeno e nutrienti dalla coroide alla retina. Nello stesso tempo i detriti prodotti dai fotorecettori che normalmente vengono metabolizzati e eliminati dall'epitelio pigmentato retinico si accumulano a formare depositi sotto l'epitelio pigmentato.
La degenerazione maculare senile può essere distinta in due forme, la forma umida o essudativa ( DMSE) e
la forma secca (o atrofica). Tuttavia la forma secca, più diffusa, può mutare in forma umida. La forma secca, anche nello stadio iniziale, può mutare d’improvviso nella forma umida e non c’è possibilità di dire se e quando la forma secca muterà nella forma umida.

LA DEGENERAZIONE MACULARE UMIDA (DMLE)
La forma umida è più rara (colpisce il 10-15% dei pazienti), ma è spesso un’evoluzione della forma secca, progredisce più rapidamente ed è più grave. Questa forma è detta umida o essudativa perché caratterizzata dalla formazione di neovasi sottoretinici anomali dalla parete assai fragile. Questi vasi che si accrescono verso la retina sono estremamente permeabili e possono dare origine, quindi, alla comparsa di fluido sottoretinico, edema maculare, distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato retinico e, nei casi più avanzati, tali vasi possono rompersi provocando un’emorragia retinica. La progressione della forma neovascolare è molto più rapida della forma non neovascolare e comporta la formazione di una cicatrice che rimpiazza l’epitelio pigmentato, i fotorecettori e la coroide della retina centrale
La degenerazione maculare senile neovascolare, caratterizzata da neovascolarizzazione coroideale (CNV), è presente in meno del 20% di tutti i casi di DMLE, ma è responsabile approssimativamente del 90% di tutti i casi di severa riduzione visiva legata alla DMLE


LA DEGENERAZIONE MACULARE SECCA
La forma secca è la più comune ed anche la meno grave. Interessa spesso entrambi gli occhi, ma può manifestarsi anche in modo asimmetrico Più del 85% delle persone con la forma intermedia e avanzata di degenerazione sono affette dalla forma secca.
La forma secca o atrofica è caratterizzata da un assottigliamento progressivo della retina centrale, che risulta scarsamente nutrita dai capillari e si atrofizza, determinando la formazione di una lesione atrofica in sede maculare con un aspetto talora a ‘carta geografica’ (areolare).
Tale forma mostra a livello maculare la presenza di ‘drusen’: si tratta di depositi di materiale ialino derivato da un alterato metabolismo delle cellule dei fotorecettori, secondario ad alterazioni dell’epitelio pigmentato (atrofia legata all’età), e ad un ispessimento della membrana di Bruch.
Se ne distinguono due tipi:
Hard drusen (meno gravi): piccole ,rotonde, ben delineate.
Soft drusen (più rischiose): più larghe e mal delimitate.

I TRE STRADI DELLA DEGENERAZIONE MACULARE SECCA
La Degenerazione legata all’età nella sua forma secca può manifestarsi in tre stadi in relazione alla progressione del danno maculare:
I)    Stadio precoce: drusen di piccole o medie dimensioni sono presenti a livello maculare in uno o in entrambi gli occhi. Generalmente non è presente un calo della capacità visiva negli stadi precoci.
II)     Stadio intermedio: a livello maculare sono presenti drusen di medie dimensioni o una o diverse drusen di grandi dimensioni. In questo stadio la visione centrale può cominciare ad alterarsi.
III)     Stadio avanzato: si riscontrano a livello maculare diverse drusen di grandi dimensioni che possono estendersi quanto la porzione di EPR distrutto. Ciò determina un progressivo e severo calo della visione centrale.

I FATTORI DI RISCHIO
Possiamo distinguere i fattori di rischio per questa malattia in ‘non modificabili’  e in ‘modificabili’
I FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI SONO:
ETÀ: unico fattore di rischio accertato
FATTORI GENETICI: Studi familiari e su gemelli omozigoti confermano la maggiore incidenza (rischio 3 volte maggiore) in parenti di primo grado di soggetti affetti da degenerazione maculare legata all’età.
RAZZA: maggiore prevalenza nella razza bianca.
SESSO: non è stata dimostrata una differenza statisticamente significativa nella prevalenza della patologia tra i due sessi. Il sesso femminile oltre i 75 anni sembra essere più colpito dalla DMLE essudativa.

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI SONO QUELLI LEGATI ALLO STILE DI VITA:
FUMO: Fumare più di 20 sigarette al giorno aumenta di 3-4 volte il rischio di DMLE rispetto ai non fumatori. Un aumento del rischio permane, anche se ridotto, negli ex-fumatori. Si stima che il 30% dei casi di DMLE avanzata sia dovuto al fumo in quanto determinante un aumento di fattori ossidanti (danno cellulare), una riduzione del pigmento maculare e uno stimolo per l’angiogenesi.
ALCOOL: l’abuso di alcool sembrerebbe aumentare il rischio di sviluppare forme avanzate di DMLE.
DIETA: Aumentato apporto di grassi e ridotto apporto di vitamine (C, A, E) e carotenoidi, di  sali minerali e di acidi grassi omega-3
STRESS OSSIDATIVI: ESPOSIZIONE CRONICA ALLA LUCE: le radiazioni ultraviolette producono danni a carico delle cellule dei fotorecettori e dell’epitelio pigmentato, mediante la produzione di radicali liberi.

SINTOMI E  DIAGNOSI
Nelle fasi iniziali, soprattutto se la malattia colpisce un solo occhio, può non dare sintomi apprezzabili. Si può notare una riduzione della visione centrale, le parole appaiono sfocate durante la lettura, si può notare una macchia sfocata al centro o la distorsione delle linee dritte. La distorsione delle immagini è un sintomo frequente all'insorgere della forma umida neovascolare e deve indurre ad una visita oculistica urgente. Difetti del campo visivo centrale e distorsione possono essere apprezzati con un test semplice, la griglia di Amsler. Gli esami diagnostici fondamentali comprendono la misurazione dell’acutezza visiva, un attento esame del fondo oculare in biomicroscopia e la fluorangiografia. Quest’ultima utilizza una sostanza fluorescente alla luce blu (fluoresceina) che impregna la membrana neovascolare e la rende evidente. Sul reperto fluorangiografico la neovascolarizzazione può apparire ben delineata e chiaramente localizzabile (neovascolarizzazione classica), oppure può apparire mal definita e solo sospettabile (neovascolarizzazione occulta). In caso di neovascolarizzazione occulta può essere utile eseguire un secondo esame angiografico che utilizza un colorante fluorescente all’infrarosso (verde di indocianina) in grado di dare un’immagine più definita di questo tipo di neovasi.

TRATTAMENTO
Nello stadio avanzato della forma secca, ma solo in alcuni casi, si può provare la fotocoagulazione con laser termico. Si usa quando i vasi neoformati sotto la retina sono abbastanza lontani dal centro della macula, ma le recidive sono frequenti. Nella maggior parte dei casi per le forma secca non c’è trattamento.
Nella forma umide invece, in stadio avanzato, la terapia fotodinamica è il trattamento di elezione, utilizzato quando i vasi neoformati occupano il centro della macula e hanno determinate caratteristiche. Il trattamento è possibile all’incirca nel 30-40% dei casi. Nella terapia fotodinamica una sostanza fotosensibile (verteporfina) iniettata in vena va ad aderire all’endotelio del vasi neoformati. La verteporfina depositata viene quindi attivata con un laser non termico, e la reazione che ne consegue porta alla chiusura per trombosi dei vasi anomali. La retina adiacente non viene danneggiata. Di regola sono necessari più trattamenti nell'arco di 1-2 anni.
L'attenzione attuale è rivolta a terapie farmacologiche mirate all'inibizione del processo di angiogenesi che sta alla base della forma umida di degenerazione maculare. Si stanno valutando diversi farmaci inibitori del VEGF che è il mediatore chiave nel processo di neoformazione dei vasi. Un'attività antiangiogenica è stata riconosciuta ad alcuni steroidi. Vi sono esperienze positive, ma ancora limitate, con l'associazione dell'iniezione intravitreale di triamcinolone con la terapia fotodinamica in forme particolari di degenerazione maculare neovascolare.
Il paziente deve essere informato comunque che l'obiettivo della terapia non è di migliorare l'acuità visiva, ma di impedire un ulteriore peggioramento.