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Tumori neuroendocrini, dottor Renato CannizzaroIl dott. Renato Cannizzaro, della Gastroenterologia Oncologica del CRO di Aviano, illustra le principali modalità diagnostiche e i percorsi terapeutici per questa rara classe di tumori

I tumori dello stomaco si riassumono principalmente nell’adenocarcinoma, che può essere di tipo intestinale o diffuso, ma circa lo 0,3% di tutte le neoplasie gastriche è costituito da tumori neuroendocrini (NET). I NET gastrici sono tumori rari che, nella maggior parte delle situazioni, si presentano in forma ben differenziata e con una prognosi benigna; tuttavia, in circa il 6% dei casi essi mostrano un aspetto poco differenziato e un elevato potenziale metastatico che li rendono estremamente pericolosi. Il costante miglioramento delle tecniche endoscopiche e l’adozione in molte strutture ospedaliere di protocolli di indagine standardizzati hanno in parte contribuito ad una crescente individuazione di queste forme tumorali. Insieme al dott. Renato Cannizzaro, Direttore della S.O.C. di Gastroenterologia Oncologica del Centro di Riferimento Oncologico (CRO) di Aviano, cerchiamo di comprendere meglio quali siano le principali tipologie di NET del tratto gastrico.

I NET dello stomaco si dividono fondamentalmente in tre categorie”, spiega Cannizzaro. “I più diffusi sono i NET del fondo gastrico, che di solito sono di piccole dimensioni, ben differenziati e insorgono su una base di gastrite cronica atrofica autoimmune (ACAG) o sotto lo stimolo di un’aumentata secrezione di gastrina. La gran parte non supera i 2 cm di diametro, rendendo possibile l’asportazione in sede endoscopica. Queste forme tumorali non producono quasi mai metastasi”. L’ACAG si accompagna alla positività agli anticorpi anti-cellule parietali (APCA). Ciò determina una progressiva distruzione delle cellule della parete dello stomaco con riduzione della produzione di HCl (un fenomeno detto acloridria) e conseguente aumento della produzione di gastrina. Quest’ultima stimola la secrezione acida attraverso le cellule enterocromaffino-simili (o cellule ECL) che agiscono liberando istamina e favorendo la comparsa di lesioni, generalmente considerate benigne. “Il principale problema di queste lesioni è quello di eseguire una corretta diagnosi, evitando di usare tecniche inappropriate che incrementino il fenomeno della sovradiagnosi”, prosegue Cannizzaro. “La diagnosi si fa con la gastroscopia mentre la stadiazione, cioè la definizione del grado di infiltrazione locale, si effettua con l’eco-endoscopia. Oggi, grazie agli studi di proteomica, siamo in grado di prevedere se un paziente con ACAG possa sviluppare un tumore neuroendocrino ben differenziato del fondo gastrico, riuscendo a fare un’attenta selezione dei pazienti con ACAG da tenere sotto controllo. Una volta che il tipo di gastrite è stato studiato con cura, il trattamento per le lesioni al di sotto dei 2 cm è endoscopico, la prognosi è buona e non c’è evolutività”.

La gastrite cronica atrofica autoimmune che in molti casi è responsabile di un incremento della progressione tumorale non è tuttavia l’unico fattore associabile a un NET gastrico. “Un secondo tipo di NET dello stomaco è quello che insorge sotto lo stimolo di un gastrinoma, cioè di un tumore a localizzazione pancreatica o nella prima parte del duodeno che secerne gastrina”, precisa l’esperto. “L’innesco è dunque una ipergastrinemia, che si caratterizza come la sindrome di Zollinger-Ellison e provoca l’insorgenza di piccoli carcinoidi del fondo”. La sindrome di Zollinger-Ellison è abbinata a ulcera pepetica e iperacidità gastrica e tra i sintomi presenta dolori acuti e diarrea. “Anche per i NET da ipergastrinemia su Zollinger-Ellison, o gastrinomi, la stadiazione si esegue come per i NET del primo tipo”, aggiunge ancora Cannizzaro. “Tuttavia, in questo caso, è fondamentale ottenere la corretta localizzazione del gastinoma. Occorre eseguire una TAC torace-addome o una risonanza magnetica e, quando possibile, procedere con l’intervento chirurgico per l’asportazione del tumore primitivo. In presenza di un gastrinoma non trattabile chirurgicamente si può avviare un trattamento che preveda la somministrazione di farmaci inibitori della pompa protonica (PPI); quando, invece, il gastrinoma dà metastasi si procede con la chirurgia e successiva chemioterapia”. Anche i tumori gastrici di questo tipo sono da considerarsi in prevalenza neoplasie benigne, mentre quelli del terzo tipo, ben più rari, hanno un comportamento più aggressivo e, in un caso su quattro, possono condurre a morte del paziente.

I NET gastrici del terzo tipo si localizzano soprattutto nel corpo distale e nell’antro e sono slegati dallo stimolo gastrinico. Di solito sono NET di 1-2 cm o più e nel 50% dei casi hanno la tendenza a metastatizzare, perciò vanno trattati chirurgicamente in maniera precoce, e vanno studiati attentamente nel follow-up dal momento che non si può escludere la possibilità di localizzazioni extra-gastriche”, aggiunge Cannizzaro. “Infine, c’è ancora un ultimo tipo di NET, quelli scarsamente differenziati, che devono essere aggrediti con chemioterapia perché non rispondono alla terapia ormonale suggerita per quelli meglio differenziati. In questo caso, la diagnosi deve essere veloce e la terapia instaurata quanto prima. Per tale ragione, alla Gastroenterologia del CRO di Aviano ci siamo dotati di una nuova tecnica endoscopica che ingrandisce fino a 1000 volte la mucosa in vivo. Mi riferisco all’endomicroscopia, grazie a cui riusciamo a osservare le caratteristiche tipiche dei NET scarsamente differenziati, che li rendono diversi da un carcinoma scarsamente differenziato. Con l’endomicroscopia, già durante le prime fasi dell’esame endoscopico, siamo in grado di indirizzarci verso una possibile diagnosi istologica”.

Da 30 anni il dott. Cannizzaro è alla guida del reparto di Gastroenterologia Oncologica del CRO, dove si attribuisce un valore inestimabile sia alla ricerca scientifica, grazie alla realizzazione di progetti di studio traslazionali di elevato livello, sia all’assistenza ai malati, con particolare attenzione alla prevenzione e, soprattutto, alla qualità di vita del paziente. “La gestione del paziente oncologico avviene in un ambiente multidisciplinare senza dimenticare, però – conclude Cannizzaro – che i NET gastrici devono essere seguiti da un esperto gastroenterologo, evitando meccanismi di sovradiagnosi e sovraterapia che mettano il paziente in seria difficoltà”.

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Malattie rare, GUIDA alle esenzioni

Con l'entrata in vigore dei nuovi LEA (15 settembre 2017) è stato aggiornato l’elenco delle malattie rare esentabili.

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