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Dei bimbi positivi all'esame, solo una parte sarà trattata subito.
In Lazio e Toscana si sta mettendo a punto il consenso informato in diverse lingue: fondamentale sarà la collaborazione dei punti nascita

Di screening neonatale per l’atrofia muscolare spinale (SMA) si parla a livello internazionale da diversi anni. In qualche Paese europeo, e in alcuni Stati degli USA, stanno per cominciare o sono iniziati i primi progetti pilota in tal senso. Dal punto di vista tecnico-scientifico (il test genetico da usare e la valutazione della gravità clinica) gli ostacoli sono ormai superati, ma ci sono tanti altri punti che pongono ancora degli interrogativi. Ad esempio, una volta fatta la diagnosi, bisognerà mettersi d’accordo su chi trattare subito e chi limitarsi ad osservare nel tempo. Poi, c’è la questione del consenso informato e quella di una corretta informazione al di là della firma del consenso.

Sino ad oggi, l’identificazione di un soggetto affetto da SMA è stata come 'una bomba che esplode'. Un test genetico positivo è uno spartiacque nella vita di una famiglia, con una quantità enorme di interrogativi. Ora, invece, lo screening neonatale per la SMA, e soprattutto la possibilità di offrire una terapia efficace, da cominciare prima della comparsa dei sintomi, è una grande opportunità per queste famiglie e per l’intera società: al neonato si può quasi garantire un sviluppo motorio pressoché normale. Osservatorio Malattie Rare, a margine del Convegno di Famiglie SMA, che si è svolto nello scorso week end a Roma, ha intervistato il prof. Francesco Danilo Tiziano (Istituto di Medicina Genomica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore) per chiarire alcuni dettagli relativi al progetto di screening neonatale probabilmente interessanti per i nostri lettori.

Professor Tiziano, quando si parla di SMA si è soliti far riferimento a forme diverse di malattia. Il test che è stato messo a punto per lo screening neonatale è in grado di individuarle tutte? 

Ad oggi, la SMA viene suddivisa in quattro forme, da 1 a 4. La classificazione, tuttavia, non si basa su difetti genetici diversi ma è invece effettuata in base a criteri clinici che tengono conto dell’età d’esordio e dell’acquisizione delle tappe di sviluppo motorio. Il 50-60% dei casi di malattia sono SMA1, esordiscono prestissimo e sono devastanti, con scarsa sopravvivenza; il 20-30% dei pazienti ha la SMA2, che è comunque piuttosto grave in termini di compromissione della qualità della vita; un 5-10% dei casi è una SMA3, che esordisce tra i 18 mesi e i 18 anni con gravità diverse. Un piccolo numero di persone, infine, ha la SMA4, che è la forma adulta. Il difetto genetico è lo stesso, indipendentemente dalla gravità clinica; il test che abbiamo messo a punto individua tutti i pazienti SMA, ad eccezione del 2-3% di casi caratterizzato da piccole mutazioni di una copia del gene SMN1 (cosiddetta eterozigosi composta per la perdita di un allele e la mutazione dell’altro).

Una seconda caratteristica genetica, il numero di copie del gene SMN2 che ciascun paziente presenta, può aiutarci a definire la prognosi. Il test, quindi, individuerà anche alcuni soggetti, se pur pochissimi, che non avranno immediatamente i sintomi della malattia ma che potrebbero vivere una vita normale fino all’adolescenza, o addirittura fino all’età adulta. E’ giusto far loro, alla nascita, una diagnosi di malattia? 

Questo è proprio uno dei problemi etici che ci siamo trovati ad affrontare nel disegnare questo progetto pilota, ma non è una questione nuova. Una situazione simile si verifica anche per alcune malattie metaboliche già inserite nel panel attuale di screening neonatale. L’avere una diagnosi precoce anche per le forme ad insorgenza tardiva offre comunque dei vantaggi, azzerando, in primo luogo, il ritardo diagnostico: il paziente non si troverà ad avere dei sintomi a cui non sa dare un nome, e non girerà di ospedale in ospedale arrivando alla diagnosi in fase più o meno avanzata di malattia, quando l’efficacia del trattamento è minore. Inoltre, avendo a disposizione una terapia, potremo monitorare nel tempo il paziente, facendo delle indagini strumentali che permetteranno di rilevare l’esordio della patologia prima della comparsa dei sintomi. Questo ci consentirà di cominciare subito il trattamento, con la speranza di fermare la progressione della SMA ad uno stadio praticamente pre-clinico. Proprio in considerazione della variabilità clinica della SMA, abbiamo anche dovuto riflettere sul modo più opportuno di procedere in termini di trattamento: anche se il nostro è uno studio epidemiologico, era una questione che andava affrontata. La scelta, fatta insieme ai centri clinici di riferimento, sarà quella di avviare immediatamente al trattamento i bimbi con presunta SMA1 e quelli con SMA2 che hanno solo una o due copie del gene SMN2, mentre per quelli che ne hanno 3 o 4 copie, affetti più probabilmente da forme lievi, si farà un follow-up per monitorare i segnali di insorgenza.
  
Il test è in grado di individuare anche i portatori sani della malattia? 

Abbiamo sviluppato questo test genetico oltre quindici anni fa, proprio per identificare i portatori sani di SMA. In questo caso, però, non lo useremo in tal senso. Lo abbiamo escluso, non sarebbe accettabile né sul piano etico né su quello medico-legale: il test del portatore può essere fatto solo come libera scelta individuale, dopo aver compiuto la maggiore età.

Essendo questo un progetto sperimentale sarete obbligati a chiedere ai genitori il consenso informato ad eseguire il test. Crede che potrebbero esserci delle difficoltà? 

Questo potrebbe essere uno dei punti delicati, perché richiederà un grande sforzo collaborativo dei vari Centri nascita di Lazio e Toscana, che dovranno informare le famiglie e raccogliere il consenso informato. Bisognerà fare un lavoro capillare di informazione sui colleghi neonatologi e ginecologi, in maniera da sensibilizzarli sull’importanza della diagnosi precoce della SMA e su come la terapia abbia rivoluzionato la vita dei pazienti. Naturalmente, il consenso informato e la scheda informativa saranno disponibili in più lingue, visto il gran numero di nascite di bambini da genitori che non parlano correntemente la lingua italiana. Stiamo cercando di stabilire quale sia il momento migliore per informare le famiglie, probabilmente prima del parto. Ottenere o meno il consenso e, di conseguenza, il successo dello studio, dipenderanno in buona parte da quanta collaborazione avremo da parte dei punti nascita e da quanto saremo in grado di fare informazione. Per questo è bene che se ne parli, anche al di fuori del consenso informato. Credo che corrette campagne di comunicazione su questo tema, per tutta la durata del progetto pilota, saranno assolutamente necessarie. In questo lavoro sarà centrale il ruolo delle Associazioni di pazienti e dei mezzi di comunicazione, sia convenzionali che “social”, dove le notizie diventano spesso virali.

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