Anche se a livello di ricerca ci sono ancora alcuni aspetti da chiarire, nella maggioranza dei casi le donne affette da sclerosi multipla possono affrontare in sicurezza una gravidanza, un parto e anche l'esperienza dell'allattamento. Tanto che, se in passato si tendeva a sconsigliare a queste pazienti di avere un bambino, oggi l'atteggiamento degli operatori sanitari è cambiato, diventando più incoraggiante. Ad affermarlo sono le conclusioni di un'accurata revisione sistematica della letteratura, pubblicata su Obstetrics & Gynecology dal Multiple Sclerosis Centre of Excellence in Reproductive and Child Health, una collaborazione internazionale di esperti sull'argomento guidata dalla canadese Dessa Sadovnick.

La revisione si apre con una forte raccomandazione: tutte le donne con sclerosi multipla che intendano programmare una gravidanza, ma in generale tutte le pazienti in età riproduttiva, dovrebbero ricevere una consulenza adeguata, relativa agli effetti della malattia sulla fertilità e, viceversa, agli effetti della gravidanza sulla malattia. E, ancora, una consulenza sul rischio genetico per i figli e sulla gestione del periodo preconcezionale e della gravidanza stessa, che preveda per esempio la sospensione delle terapie a lungo termine. Più in dettaglio, gli autori hanno preso in considerazione cinque temi principali relativi al rapporto tra gravidanza e sclerosi multipla, fornendo per ciascuno indicazioni che provengono da una valutazione critica della letteratura, e sottolineando anche eventuali lacune nella conoscenza. Vediamoli uno alla volta.

 

Effetti della gravidanza sull'andamento della malattia.

È stata osservata una riduzione del rischio di ricadute durante la gravidanza, in particolare nel terzo trimestre, seguita però da un aumento del rischio nei mesi successivi al parto, legato a un consistente cambiamento dei livelli di alcuni ormoni e al venir meno dello stato di tolleranza immunitaria che si instaura con l'attesa. Tuttavia, in generale, il fatto di avere avuto un figlio non influenza l'andamento della sclerosi multipla sul lungo periodo.

Effetti della sclerosi multipla su fertilità, sviluppo fetale ed esito della gravidanza.

Alcuni studi sembrano suggerire che la fertilità possa essere ridotta, ma non ci sono dati accurati e definitivi in proposito. Altre indagini hanno evidenziato un aumento del rischio di ricadute dopo il ricorso a tecniche di riproduzione assistita. Di per sé, la sclerosi multipla non sembra aumentare il rischio di esiti avversi della gravidanza (aborto precoce, morte fetale in utero, malformazioni fetali), anche se mancano dati precisi su quali potrebbero essere eventuali effetti nei casi più gravi di malattia. Alcuni studi indicano un leggero rischio di basso peso alla nascita del bambino, ma il dato è controverso e le cause del fenomeno rimangono sconosciute.

Indicazioni preconcezionali.

Abbiamo già accennato all'importanza di una consulenza a 360 gradi sul tema della gravidanza per donne con sclerosi multipla. In particolare, alcune potrebbero essere preoccupate dalla possibilità di trasmissione della malattia ai loro figli. In effetti il rischio di sviluppare la condizione è più alto in bambini nati da madri malate (e ancora più alto se sono malati entrambi i genitori) rispetto a bambini nati da donne senza la malattia, ma in termini assoluti rimane comunque piuttosto basso. In ogni caso, visto che stiamo parlando di una malattia con base genetica complessa, non è al momento disponibile un test per la diagnosi prenatale.

Alcune raccomandazioni preconcezionali sono comuni a tutte le donne e riguardano l'adesione a un corretto stile di vita (dieta sana e interruzione dell'abitudine al fumo) e l'assunzione di integratori specifici, come l'acido folico. Inoltre, chi soffre di sclerosi multipla dovrebbe valutare, con l'aiuto del medico, l'utilità di un'integrazione di vitamina D.

Gestione farmacologica della malattia nel periodo preconcezionale e durante la gravidanza.

La prima indicazione è quella di affidarsi al proprio medico o centro di riferimento, per gestire al meglio i trattamenti farmacologici necessari. Rispetto ai farmaci in grado di modulare la progressione della malattia, come immunomodulanti e immunosoppressori, il punto fondamentale della questione è che, per quanto i - pochi - risultati finora a disposizione siano rassicuranti e non abbiano mostrato effetti teratogeni sui feti, non sono ancora disponibili dati certi, completi e definitivi su un'eventuale tossicità riproduttiva dei singoli trattamenti. Né è chiaro quali potrebbero essere gli effetti a lungo termine sui bambini dell'esposizione in utero a questi farmaci. Stiamo parlando in particolare di farmaci come interferone beta, glatiramer acetato, natalizumab, fingolimid, teriflunomide, dimetil fumarato, alemtuzumab.

Il consiglio fornito dagli autori della revisione è di interrompere quando possibile questi trattamenti, sia in fase preconcezionale sia durante la gravidanza. Se la terapia è considerata necessaria, i medici dovrebbero valutare la possibilità di indirizzare la paziente verso l'uso di glatiramer acetato. In caso di malattia attiva prima del concepimento o di ricadute durante l'attesa, si suggerisce il ricorso episodico a immunoglobuline endovena o a corticosteroidi.

Via libera, infine, a esami strumentali come la risonanza magnetica, anche se dovrebbe essere evitato l'uso del gadolinio.

Gestione della sclerosi multipla durante il parto e dopo la nascita del bambino.

Al momento del parto sono le condizioni ostetriche, più che la malattia, a guidare eventuali interventi. Non ci sono particolari controindicazioni alla nascita per via vaginale, ma alcuni studi hanno registrato un aumento della possibilità di parto indotto oppure operativo (con ventosa), anche se non è escluso che questo accada per una propensione del medico a considerare automaticamente "ad alto rischio" la donna con sclerosi multipla . In caso di parto con taglio cesareo, non sono stati evidenziati effetti negativi dell'anestesia sul rischio di ricadute successive o sulla progressione della malattia.

La decisione più importante da affrontare dopo la nascita riguarda la modalità di allattamento e la ripresa dei trattamenti in grado di modificare la progressione della malattia. Alcuni studi hanno registrato un effetto protettivo dell'allattamento al seno esclusivo sul rischio di ricadute nel periodo dopo il parto, ma il dato va approfondito. Per quanto riguarda l'assunzione dei farmaci, anche in questo caso le informazioni a disposizione sembrano rassicuranti, ma vanno indagati meglio eventuali effetti sul bambino delle molecole utilizzate. Il suggerimento, dunque, è di riprendere il trattamento dopo lo svezzamento. Se le condizioni generali lo consentono, si può allattare in modo esclusivo fino a sei mesi, eventualmente tenendo sotto controllo un'eventuale attività subclinica della malattia con risonanza magnetica, anche con gadolinio.

Sul fronte della ricerca, temi aperti rispetto al periodo post partum sono l'opportunità di eventuali trattamenti farmacologici, per esempio con immunoglobuline endovena, per ridurre il rischio di ricadute e le strategie di gestione del rischio di depressione. Mancano infatti dati sull'incidenza, sui fattori di rischio e sui trattamenti ottimali per questa condizione. Gli autori della review suggeriscono a tutti gli operatori impegnati nella cura di neomamme con sclerosi multipla di effettuare un'attenta valutazione di eventuali sintomi depressivi.

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