Assistenza domiciliare digitalizzata

Grazie ai fondi del PNRR il Ministero della Salute ha elaborato una strategia capace di ridurre il carico sugli ospedali e accompagnare i pazienti direttamente a domicilio

Con Decreto del 29 aprile 2022 il Ministero della Salute ha approvato le linee guida organizzative contenenti il “Modello digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare”, pubblicate nella Gazzetta ufficiale del 24 maggio 2022.

Il nuovo Modello si colloca all’interno di un più ampio processo di riforma dell’assistenza territoriale, avviato attraverso il DM 71. “Le linee guida organizzative – si legge nella nota diffusa dal Ministero della Salute in occasione dell’approvazione – definiscono un modello di riferimento per l’attuazione dei diversi servizi di telemedicina nel setting domiciliare, attraverso l’individuazione di processi innovativi di presa in carico del paziente a domicilio e la valorizzazione della collaborazione multiprofessionale e multidisciplinare tra i diversi professionisti. Tale documento si inserisce nel contesto degli interventi previsti nel PNRR anche in coerenza con la riforma dell’assistenza territoriale”.

“È stata così raggiunta – precisa ancora la nota  la Milestone europea, ovvero l’obiettivo, “EU M6C1 – 4 Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare” che fa parte della Missione 6 (Salute), Componente 1 – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, in anticipo rispetto alla scadenza del 30 giugno 2022 prevista dal Piano”.

Gli elementi fondamentali della riorganizzazione dell’assistenza territoriale, con un impatto sull’organizzazione delle cure domiciliari, sono principalmente:

  • la Casa della comunità (CdC) che consente di contare sulla presenza medica h24 o h12 e di altri professionisti sanitari a seconda della connotazione hub&spoke;
  • il Medico di medicina generale - Pediatra di libera scelta (MMG/PLS), che nel nuovo assetto organizzativo delle cure primarie consolidano il rapporto fiduciario con l’assistito, svolgendo il ruolo di responsabile clinico del rapporto di cura;
  • la Centrale operativa territoriale (COT) quale modello organizzativo di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali;
  • l’infermiere di famiglia o di comunità (IFoC) (1) che facilita e monitora i percorsi di presa in carico e di continuità dell’assistenza in forte integrazione con le altre figure professionali del territorio, utilizzando anche strumenti digitali e di telemedicina;
  • l’Unità di continuità assistenziale (UCA) che supporta i professionisti responsabili della presa in carico del paziente e della comunità, e opera sul territorio di riferimento anche attraverso l’utilizzo di strumenti di telemedicina;
  • la rete di cure palliative in cui è inserito, quale nodo della rete, anche il setting

La descrizione puntuale di queste istituzioni / figure era già inserita nel testo completo del DM 71, per questo per tutti i dettagli si rimanda al nostro approfondimento “Sanità: pronto il documento di riforma dell’Assistenza Territoriale ma è nuovo stallo da parte delle regioni”.

IL NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO DOMICLIARE

Le componenti fondamentali del modello organizzativo domiciliare, a cui fanno riferimento le Linee guida, sono:

  1. il servizio di assistenza domiciliare, che garantisce la continuità dell’assistenza nelle modalità indicate dalla normativa nazionale e regionale vigente;
  2. la pianificazione degli accessi domiciliari, sviluppata nell’arco dell’intera settimana secondo quanto previsto dalla predetta normativa tenendo conto della complessità clinico-assistenziale dei pazienti;
  3. il servizio di cure domiciliari integrato con prestazioni di telemedicina da remoto.

MODALITÀ DI ACCESSO ALLA TELEMEDICINA

I servizi in telemedicina si inseriscono a pieno titolo nel percorso di presa in carico a domicilio, sia che si tratti di una attività erogata una tantum, sia che si sviluppino come cicli di prestazioni (es. la teleriabilitazione) o in modalità continuativa (es. il telemonitoraggio). In tale contesto la domotica consente di incrementare le prestazioni e l’assistenza domiciliare con particolare attenzione verso i pazienti anziani e con disabilità.

L’attivazione di un “percorso di telemedicina” potrà avvenire:

  • dal setting domiciliare: tutti gli attori dell’assistenza territoriale (ognuno per le proprie competenze) possono individuare e proporre il paziente per il quale l’utilizzo di strumenti di telemedicina sia adeguato e utile all’integrazione delle cure domiciliari, e possono farlo in modo diretto oppure, qualora necessario, previa valutazione in sede di Unità di valutazione multidimensionale (UVM), anche avvalendosi, a seconda del modello organizzativo locale, della Centrale operativa dell’ADI, ove presente, e della COT; quest’ultima modalità è opportuna quando si renda necessario l’intervento di diversi operatori ed il raccordo tra più servizi e setting;
  • dal setting di ricovero: è il personale della struttura, il medico in raccordo con il case manager della procedura di dimissione che ravvedono la possibilità di prosecuzione delle cure attraverso interventi domiciliari anche supportati da servizi di telemedicina; in questo caso segnala le proprie indicazioni e proposte al momento della richiesta di presa in carico di dimissione “protetta” alla COT, che provvede all’organizzazione e attivazione dei servizi e professionisti preposti alla valutazione, ove non già attivati dalla struttura di ricovero, e, in caso positivo, alla successiva garanzia della presa in carico.

Così come nel caso della prestazione tradizionale, occorre che la tipologia di ogni servizio di telemedicina sia inserita ed erogata efficacemente all’interno del percorso individuale più appropriato per ogni persona e sia condivisa in modo partecipativo con il paziente/famiglia, orientandola alla migliore cura possibile attraverso il raggiungimento di obiettivi ben definiti. A seconda delle diverse situazioni e per ciascuna tipologia di servizio, andrà valutata la necessità del coinvolgimento attivo di un caregiver opportunamente formato, che possa supportare il paziente. Inoltre, l’erogazione di ogni servizio dovrà essere programmata, prevedendo modi e tempi adeguati. Nel loro complesso, i sistemi informativi, dovranno consentire l’incontro tra i professionisti – in modalità virtuale – e la possibilità di generare piani di cura in formato digitale.

Nel dettaglio, le tipologie di servizio previste dalle Linee guida in materia di telemedicina sono: televisita, teleconsulto medico, teleconsulenza medico-sanitaria, teleassistenza, telemonitoraggio, telecontrollo e teleriabilitazione.

Il testo completo delle “Linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare” è disponibile questo link.

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