Intervista al neurologo Giovanni Meola, professore onorario dell'Università Statale di Milano e presidente della Fondazione Malattie Miotoniche ETS
Le miotonie non distrofiche (NDM) sono malattie rare, poco conosciute e spesso confuse con altre condizioni neuromuscolari. Eppure, incidono in modo significativo sulla qualità della vita di chi ne è affetto, dai bambini che faticano ad alzarsi dalla sedia in classe agli adulti che perdono giornate di lavoro per i blocchi muscolari. Un recente position paper, alla cui stesura ha partecipato Giovanni Meola, neurologo, professore onorario dell'Università Statale di Milano e presidente della Fondazione Malattie Miotoniche ETS, ha cercato di fare luce su queste patologie: OMaR ha intervistato l’esperto per capire cosa emerge dal documento e cosa significhi, concretamente, vivere con una miotonia non distrofica in Italia.
IL POSITION PAPER
Il primo messaggio del documento dedicato alle miotonie non distrofiche (NDM) è diretto: nella classe medica - in primis medici di medicina generale e pediatri di libera scelta - manca ancora una conoscenza adeguata di queste patologie. Non è una critica, ma un dato di realtà che spiega molto.
“Le NDM vengono trattate soltanto da centri specialistici e, nell'ambito di questi centri, solo da chi si occupa in modo particolare delle malattie neuromuscolari”, spiega Meola. Il position paper vuole dunque fare luce su queste condizioni e indicare un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) che garantisca diagnosi precise, adeguata definizione del quadro clinico e appropriatezza terapeutica nel tempo.
Le NDM sono malattie rare con prevalenza compresa tra 0,75 e 1,7 casi per 100.000 abitanti. In Italia si stima circa un migliaio di pazienti in tutto il territorio nazionale: una platea piccola, ma non per questo meno bisognosa di risposte.
NON TUTTE LE MIOTONIE SONO UGUALI
Prima di parlare di diagnosi mancate, è utile chiarire il campo. Quando si parla di malattie miotoniche, l'80-82% dei casi è rappresentato dalle distrofie miotoniche: forme multisistemiche che coinvolgono cuore, cervello, sistema endocrino e gastrointestinale. Al contrario, le miotonie non distrofiche interessano quasi esclusivamente il muscolo scheletrico e si dividono in due grandi categorie: le canalopatie del cloro (miotonia congenita di Becker, a trasmissione autosomica recessiva, e di Thomsen, a trasmissione autosomica dominante) e le canalopatie del sodio, tra cui la paramiotonia congenita, la miotonia aggravata dal potassio (PAM), la miotonia neonatale con spasmo laringeo (SNEL), la miotonia del canale del sodio, la paralisi periodica ipercaliemica e altre varianti.
Questa distinzione non è solo accademica: ha implicazioni diagnostiche e terapeutiche concrete. La miotonia da canale del cloro migliora con l'esercizio fisico - il cosiddetto “warm-up” - mentre le canalopatie del sodio mostrano un comportamento paradosso, la cosiddetta “paramiotonia,” che peggiora proprio con il movimento. E poi c'è la sensibilità al freddo, peculiare di alcune forme sodio-dipendenti, che può rendere la vita quotidiana molto difficile, specialmente in certi contesti geografici.
ANNI DI RITARDO PER LA DIAGNOSI
Il position paper stima nelle NDM un ritardo diagnostico fino a dieci anni ma, nella pratica clinica, il Professor Meola riferisce di casi più emblematici vanno anche oltre. “Ho seguito un paziente che ha ricevuto la diagnosi solo dopo quindici anni”, racconta. “È nato con gravi episodi di laringospasmo, ma per anni nessuno ha capito di cosa si trattasse. È stato intubato da bambino ed è cresciuto senza diagnosi. Ora sappiamo che ha una forma di SNEL legata a una mutazione del canale del sodio: definirei queste situazioni un'odissea diagnostica nel senso più letterale del termine.”
I segnali clinici che dovrebbero far scattare il sospetto di NDM sono riconoscibili, a patto di saperli cercare. Il prof. Meola descrive una semeiotica precisa: il paziente riferisce blocchi muscolari, difficoltà a rilasciare la presa, rigidità all'inizio del movimento. L'esame obiettivo può evidenziare la miotonia alla percussione: con il martelletto si percuote l'eminenza tenar della mano o il ventre muscolare della lingua e si osserva un ritardo caratteristico nel rilasciamento.
L'elettromiografia conferma le scariche miotoniche, ma la diagnosi definitiva è genetica: i geni coinvolti sono CLCN1 per le miotonie del cloro e SCN4A per quelle del sodio. “L'esame principe è il test del DNA”, conferma Meola. “Solo con la genetica possiamo essere precisi, distinguere le forme di malattia, orientare la terapia ed estendere una valutazione genetica anche ai familiari”.
VIVERE CON UNA NDM IN ITALIA: L’INCERTEZZA DELLA TERAPIA
Miotonia significa blocchi muscolari: blocchi che si manifestano nelle mani, nel viso, negli occhi, nella lingua, che rendono difficile iniziare un movimento dopo un periodo di immobilità, che si aggravano col freddo, che possono provocare cadute. “Questi pazienti perdono giornate di lavoro e la malattia ha un impatto sulla vita sociale non trascurabile”, dice Giovanni Meola. “I bambini affetti da forme pediatriche, poi, fanno fatica anche solo ad alzarsi dalla sedia dopo ore di lezione a scuola.”
L'approvazione della mexiletina da parte dell'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) come farmaco antimiotonico per le NDM ha riconosciuto formalmente il significativo impatto della malattia, ma mentre in alcuni Paesi d’Europa il farmaco è uniformemente accessibile, in Italia la situazione è più complicata e getta i pazienti in un costante stato psicologico di incertezza, determinato dal non essere mai sicuri se il mese prossimo la terapia ci sarà, se la prescrizione verrà rinnovata o se la farmacia ospedaliera riuscirà a preparare il galenico in tempo. “Questa continuità terapeutica mancata è una criticità reale e documentata”, sottolinea Meola. “Non stiamo parlando di un farmaco di cui si può fare a meno: stiamo parlando di patologie croniche in cui l'interruzione della terapia ha un impatto diretto e misurabile sulla vita quotidiana.”
L’IMPORTANZA DI UN APPROCCIO MULTISISTEMICO
La distinzione tra NDM e distrofie miotoniche non è sempre immediata, soprattutto in assenza di una genetica dirimente. La chiave, in questi casi, è l'approccio multisistemico: se la miotonia si accompagna a debolezza muscolare, a cataratta precoce (intorno ai 40-50 anni) o a compromissione cognitiva, cardiaca, endocrina o gastrointestinale, si deve pensare a una distrofia miotonica. Nelle NDM, invece, la patologia rimane confinata al muscolo scheletrico, salvo rare eccezioni.
La realtà, tuttavia può essere ben più complessa, come spiega Meola citando uno studio, appena pubblicato su Biomedicine and Pharmacotherapy, in cui sono stati documentati i casi di tre famiglie affette da NDM associata a una mutazione genetica doppia, sia del canale del cloro che di quello del sodio. Un fenotipo rarissimo, mai descritto in precedenza. “Solo l'elettrofisiologia in vitro dei canali ci ha permesso di capire cosa stesse succedendo e di giustificare la terapia con mexiletina, che ha funzionato benissimo. È un esempio di medicina di precisione applicata alle NDM.”
FORMARE I MEDICI: UN PROBLEMA STRUTTURALE
La formazione medica sulle NDM è indicata come priorità nel position paper. Ma come invertire una tendenza che vede pochi neurologi esperti in canalopatie e una scarsa sensibilizzazione dei medici di base?
“Io sono professore onorario della Statale di Milano, ho insegnato per cinquant'anni e ho lavorato prima al Policlinico e poi all'ospedale San Donato come responsabile di un centro neuromuscolare”, spiega Meola. “A un certo punto, nell'ambito delle malattie neuromuscolari, mi sono focalizzato sulle miotonie, perché sono quelle più bisognose di attenzione, anche perché meno note. La risposta al problema della formazione passa necessariamente anche per la costruzione di reti di collaborazione, con centri di riferimento accessibili, strumenti di orientamento per i medici non specializzati e un canale diretto tra i professionisti del territorio e l'expertise specialistica”.
LA FONDAZIONE MALATTIE MIOTONICHE ETS
Quindici anni fa è nata la Fondazione Malattie Miotoniche ETS, l'unica organizzazione non profit in Italia interamente dedicata a queste patologie. Sorta nel 2011 su iniziativa del Prof. Meola, insieme a docenti universitari e ricercatori, la Fondazione è diventata Ente del Terzo Settore (ETS) circa due anni fa, consolidando la propria missione su tre fronti: ricerca scientifica, attività clinica e informazione.
La Fondazione, infatti, sostiene e promuove studi scientifici in collaborazione con istituti nazionali di eccellenza, come il Policlinico Ca’ Granda, il San Raffaele e le Università Statale e Bicocca di Milano. I progetti di ricerca spaziano dalla caratterizzazione genetica delle mutazioni alla base delle NDM agli studi di elettrofisiologia in vitro dei canali ionici.
Il prof. Meola segue personalmente i pazienti, provenienti da tutta Italia, presso un ambulatorio dedicato alle malattie rare istituito alla Casa di Cura IGEA di Milano (sede di Via Dezza), all'interno di un Dipartimento di neuroriabilitazione. Lì ogni paziente viene visitato e caratterizzato a livello biomolecolare prima di ricevere una terapia personalizzata.
Uno degli strumenti più concreti sviluppati dalla Fondazione è la “Carta per la Vita”: un documento personalizzato, strutturato in base alle singole forme di miotonia, contenente raccomandazioni per le emergenze mediche che vanno dall’approccio all'anestesia alle complicanze respiratorie e cardiologiche, fino alla gestione della gravidanza e del parto, fasi in cui la miotonia tende a peggiorare significativamente per ragioni ormonali. Sono state distribuite quasi un migliaio di copie del documento su tutto il territorio nazionale, sia per le forme miotonie distrofiche che per le NDM.
Inoltre, la Fondazione organizza eventi formativi, rivolti a medici di medicina generale e pediatri, e incontri con malati e caregiver (i cosiddetti “Punti di ascolto”), pubblica newsletter informative e gestisce un sito ricco di risorse utili.
Chi avesse bisogno di informazioni o necessità di essere orientato verso un centro specialistico può scrivere all’indirizzo e-mail
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