Dalla transizione pediatrico-adulto alla rivoluzione genomica: criticità e proposte per il sistema Italia
Quasi cinque anni di attesa prima di ricevere una diagnosi, un pellegrinaggio da un ospedale all'altro spesso fuori regione, terapie disponibili solo per una piccola parte delle patologie conosciute: è questo il quadro che emerge dalla fotografia scattata al primo Summit nazionale sulle politiche per le malattie rare, svoltosi a Roma per iniziativa del ministero della Salute. L'evento ha ospitato la presentazione della “Carta di Roma”, un documento di indirizzo elaborato negli ultimi mesi da oltre 90 esperti riuniti in otto tavoli tematici, con l'obiettivo di individuare criticità e proporre soluzioni concrete per il contesto nazionale ed europeo. In Italia si stima che circa due milioni di persone vivano con una malattia rara. Di fronte a circa diecimila patologie rare oggi conosciute, esistono terapie farmacologiche specifiche solo per il 5% e quasi mai si tratta di una cura definitiva. Per la maggior parte delle persone con malattia rara il percorso è disseminato di ostacoli fin dall'inizio.
Ha aperto i lavori il sottosegretario di Stato alla Salute Marcello Gemmato, che ha sottolineato come l'Italia si collochi oggi tra i Paesi leader in Europa per approccio, presa in carico e assistenza nel campo delle malattie rare, seconda a livello globale solo agli Stati Uniti e aggiunge “le malattie rare sono un banco di prova su cui diversi sistemi sanitari misurano la propria capacità di essere equi, inclusivi e innovativi”.
IL NODO DELLA TRANSIZIONE DALL'ETÀ PEDIATRICA ALL'ETÀ ADULTA
Il passaggio dall'età pediatrica a quella adulta, e poi a quella geriatrica, è una fase critica nel percorso assistenziale delle persone con malattia rara, come già riconosciuto dalla Legge 175/2021 e dal Piano Nazionale Malattie Rare 2023-2026. Mancano però ancora programmi nazionali di transizione strutturati. A tirare le fila del tavolo 7 dedicato alla transizione, sono stati la Dott.ssa Maria Grazia Privitera, dirigente sanitario della Direzione Generale dei Corretti Stili di Vita e dei Rapporti con l'Ecosistema del Ministero della Salute, e il Dott. Gaetano Piccinocchi, presidente della Sezione provinciale di Napoli e tesoriere nazionale della Società Italiana di Medicina Generale.
UN PROCESSO DA COSTRUIRE LUNGO TUTTA LA VITA
Il 70% degli esordi delle malattie rare è in età pediatrica e la transizione si occupa proprio dei giovani con malattia rara che crescono e devono essere seguiti nell'età adulta e in quella geriatrica.
“La transizione è un processo programmato e finalizzato di passaggio da un sistema di cura centrato sul bambino a un sistema orientato all'adulto e all'anziano. La sopravvivenza in età adulta delle persone con malattia rara ad esordio pediatrico è una realtà sempre più consolidata, che rende necessario il coinvolgimento strutturato della medicina nelle prese in carico. Negli ultimi decenni i progressi diagnostici e terapeutici hanno profondamente modificato la gestione clinica e l'aspettativa di vita, rendendo urgente lo sviluppo di percorsi adeguati”, spiega Privitera.
Il quadro normativo italiano offre una base solida: la Legge 175, il Piano Nazionale Malattie Rare 2023-2026 e il documento di riordino della Rete Nazionale Malattie Rare richiamano con grande attenzione il tema della transizione dall'età pediatrica all'età adulta come elemento essenziale del percorso assistenziale. “In particolare, l'articolo 4 attribuisce ai centri di riferimento il compito di definire non solo i piani diagnostico-terapeutico-assistenziali personalizzati, ma anche di garantire un percorso strutturato di transizione nelle diverse fasi della vita. Il Piano Nazionale prevede che i centri di riferimento dispongano di una componente pediatrica e di una componente dedicata all'assistenza dell'adulto”, conclude.
OSPEDALE E TERRITORIO: DUE AMBIENTI, DUE BARRIERE DIVERSE
“La transizione avviene in due ambiti distinti, ospedaliero e territoriale e le barriere vanno analizzate separatamente per ciascuno”, spiega Gaetano Piccinocchi.
“In ospedale, quando il passaggio avviene all'interno della stessa struttura, esistono già rapporti professionali tra i reparti e, in alcune realtà, è presente un coordinatore del processo. Sul territorio, invece, il processo strutturato non esiste. Il medico di medicina generale spessissimo non sa nemmeno chi fosse il pediatra del bambino e non ha mai avuto, nel corso della vita del bambino, alcun rapporto con lui. A complicare ulteriormente le cose, il SSN prevede che il pediatra di libera scelta segua i bambini fino al compimento del 14º anno di età. Quel giorno preciso i sistemi informativi regionali “cancellano” il bambino dall'elenco degli assistiti e la famiglia deve scegliere il medico di famiglia. Una transizione brusca, senza preparazione”.
A queste difficoltà si aggiunge la dipendenza emotiva dal pediatra, figura di riferimento per anni, sia per il bambino, sia per la famiglia e la difficoltà a trovare esperti di malattie rare per adulti nella medicina territoriale. “Il medico di medicina generale ha in media tra i 1.500 pazienti, diventare competente su una specifica malattia rara è possibile, ma richiede un aggiornamento individuale che non è supportato da alcun obbligo contrattuale”.
PROPOSTE E FORMAZIONE: COSTRUIRE UN SISTEMA CHE FUNZIONI
Sul fronte delle proposte, occorre quindi distinguere tra setting ospedaliero e territoriale. In ospedale ci sono già modelli interni adottati da alcune strutture italiane che potrebbero essere presi a riferimento e standardizzati a livello nazionale, indipendentemente dalla sede geografica. Sul territorio, invece, non esiste ancora alcun modello. “Un contributo importante potrebbe venire dal fascicolo sanitario elettronico, poiché i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta sono le uniche figure professionali obbligatoriamente informatizzate in Italia, il che renderebbe lo scambio di informazioni estremamente semplice”.
Sul tema della formazione, prosegue Piccinocchi ,“durante il corso di laurea l'obiettivo non può essere la conoscenza delle singole malattie rare, ma la cultura del sospetto diagnostico, la capacità di riconoscere che, di fronte a qualcosa di non comune che nessuno riesce a spiegare, potrebbe trattarsi di una malattia rara. La specializzazione porterà poi alla conoscenza della specifica patologia di competenza. Un precedente utile è la decisione recente della commissione ECM nazionale di rendere obbligatoria, per tutte le figure professionali, una quota formativa sull'intelligenza artificiale. La stessa logica potrebbe aprire la strada a un obbligo formativo sulle malattie rare”.
LA GENETICA A SUPPORTO DELLE PERSONE CON MALATTIE RARE
Collegata da Göteborg, dove partecipava al Congresso Europeo di Genomica Umana, la Prof.ssa Paola Grammatico, presidente della Società Italiana di Genetica Umana (SIGU) ha illustrato le principali innovazioni della genetica e della genomica applicate alle malattie rare.
“L'80% delle malattie rare è di origine genetica, spiega. “Il ruolo della genetica e della genomica è quindi fondamentale per predisporre diagnosi più tempestive e precise. Negli ultimi anni si è vissuta una vera rivoluzione con l'inserimento delle nuove tecniche di sequenziamento, che permettono di analizzare non più singoli geni o pannelli di geni, ma l'intero esoma o l'intero genoma di un individuo, con costi ormai inferiori a poche centinaia di euro. Le tecniche di sequenziamento long read e di optical genome mapping consentono oggi di leggere frammenti di DNA molto più lunghi rispetto al passato, permettendo di individuare “riarrangiamenti” cromosomici complessi, espansioni di sequenze ripetute, delezioni e duplicazioni di grandi dimensioni”.
Ciò ha portato molti laboratori ad avviare non solo l'applicazione diagnostica di questi approcci, ma anche a percorsi di rivalutazione di pazienti che in passato, pur essendo stati sottoposti a indagini genetiche, non avevano ricevuto una diagnosi. Da queste rivalutazioni, oltre il 50% dei pazienti ha ottenuto la definizione della propria patologia. “Un risultato fondamentale, che consente un inquadramento corretto, un percorso terapeutico quando possibile, e dà alle coppie la possibilità di programmare altre gravidanze con la tranquillità di avere percorsi di diagnosi prenatale o preimpianto”.
Il sequenziamento genomico è oggi uno degli strumenti più potenti anche a supporto dei reparti di terapia intensiva neonatale. Per un neonato con un quadro clinico compatibile con una malattia genetica, è possibile arrivare a una diagnosi in pochi giorni, cambiando completamente l'approccio verso quel bambino.
SCREENING GENOMICO NEONATALE, INTELLIGENZA ARTIFICIALE E LAVORO DI RETE
Molto dibattuto è il tema dello screening genomico neonatale, che potrebbe in futuro integrare lo screening biochimico già obbligatorio alla nascita, ambito in cui l'Italia è ritenuta un leader a livello internazionale. “Per eventuali progetti di screening genomico neonatale sarà essenziale lavorare alla definizione dei criteri per l'individuazione dei geni da inserire nel pannello, all'interpretazione delle varianti di incerto significato e all'approccio rispetto a geni associati a malattie a insorgenza tardiva. Si tratta di aspetti scientifici ed etici che richiedono una riflessione attenta tra genetisti, giuristi, eticisti, associazioni dei pazienti, Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità”.
Lo screening genomico neonatale non può essere considerato solo un test genetico, deve essere organizzato come un percorso che va dalla consulenza genetica pre-test (per informare la coppia delle potenzialità ma anche dei limiti) a quella post-test, per la spiegazione del risultato e l'indicazione del centro di riferimento clinico a cui affidare il piccolo paziente.
“Anche l'intelligenza artificiale sta dando un contributo importante alla genomica, rendendo più agevole l'interpretazione dei dati e la previsione della patogenicità delle varianti”, prosegue Grammatico. “Oggi centinaia di malattie genetiche dispongono di farmaci approvati, ma la strada da fare è ancora lunga”.
La presidente SIGU ha concluso con una raccomandazione rivolta ai ricercatori italiani: fare rete, affinché la grande mole di dati che scaturisce dall'attività diagnostica e di ricerca non rimanga confinata nei singoli centri, ma venga fatta confluire in database nazionali e network, per consentire al sistema Italia di essere competitivo con gli altri Paesi anche nei bandi per i finanziamenti europei destinati alla genomica e alle malattie rare.
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