Un position paper evidenzia le sfide ancora irrisolte nella gestione di queste patologie, fornendo indicazioni concrete per favorire diagnosi precoci e continuità terapeutica
Le miotonie non distrofiche sono malattie rare, ereditarie e invalidanti, ancora poco conosciute al di fuori dei centri specialistici. Il loro impatto sulla qualità di vita è rilevante: rigidità muscolare, dolore, affaticamento cronico e difficoltà motorie interferiscono con le attività quotidiane, lavorative e scolastiche. Un position paper multidisciplinare, coordinato dal neurologo Guido Primiano, della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, e pubblicato dallo speciale INNLIFES Horizon, fa il punto sulla situazione italiana, fotografando le criticità persistenti nell'accesso alla diagnosi e alle terapie, e proponendo raccomandazioni concrete per migliorare la presa in carico dei pazienti. Il documento è frutto del confronto tra clinici, farmacisti, rappresentanti istituzionali regionali e associazioni di pazienti.
COSA SONO LE MIOTONIE RARE NON DISTROFICHE
Le miotonie non distrofiche (NDM) appartengono al gruppo delle canalopatie del muscolo scheletrico: malattie rare causate da varianti patogenetiche nei geni che codificano per i canali ionici della fibra muscolare. Le alterazioni di questi canali determinano un'ipereccitabilità della membrana muscolare che si manifesta clinicamente con la miotonia, ovvero con un ritardo nel rilasciamento del muscolo dopo contrazione volontaria. I geni principalmente coinvolti nelle NDM sono CLCN1 (canale del cloro voltaggio-dipendente) e SCN4A (subunità alfa del canale del sodio NaV1.4), le cui mutazioni danno origine, nel primo caso, alla miotonia congenita di Thomsen e quella di Becker, e nel secondo caso a patologie come la paramiotonia congenita e la miotonia del canale del sodio.
È essenziale distinguere le NDM dalle distrofie miotoniche (DM1 e DM2): mentre quest’ultime sono malattie multisistemiche a decorso progressivo, le miotonie non distrofiche coinvolgono esclusivamente il muscolo scheletrico e non comportano degenerazione muscolare ingravescente. Questa distinzione ha importanti ricadute pratiche sull'inquadramento diagnostico, sulle scelte terapeutiche e sulla presa in carico dei pazienti.
Le NDM hanno una prevalenza stimata di 0,75–1,7 casi per 100.000 abitanti. In Italia il numero di pazienti affetti è stimato nell'ordine di alcune centinaia, fino a circa 1.000 persone. Nei registri clinici costituiscono circa il 18% di tutte le patologie miotoniche, a fronte dell'82% rappresentato dalle miotonie distrofiche.
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
La diagnosi delle NDM richiede un approccio integrato che combini valutazione clinica, accertamenti neurofisiologici e test genetici. La conferma di malattia, che si ottiene con l'identificazione di varianti patogenetiche in CLCN1 o SCN4A, non ha solo valore clinico: rappresenta il presupposto per l'appropriatezza prescrittiva e per l'inserimento dei pazienti nei percorsi della Rete Nazionale Malattie Rare, con accesso alle tutele previste dal Servizio Sanitario Nazionale.
Nonostante la disponibilità di strumenti diagnostici consolidati, l'intervallo di tempo tra l'esordio dei sintomi e la formulazione della diagnosi può raggiungere i 7-10 anni. Il ritardo è riconducibile alla limitata conoscenza delle NDM al di fuori dei centri specialistici e alla possibile sovrapposizione clinica con altre condizioni neuromuscolari od ortopediche.
Il position paper sottolinea la necessità di rafforzare la formazione dei professionisti sanitari coinvolti nella fase diagnostica iniziale, in particolare pediatri, neonatologi e medici di medicina generale. Particolare attenzione dovrebbe essere riservata ai pazienti pediatrici nella fascia di età che va da 0 a 6 anni, nella quale la diagnosi precoce assume rilevanza non solo dal punto di vista clinico ma anche per la sicurezza anestesiologica e per un corretto sviluppo psicofisico.
IL PANORAMA TERAPEUTICO
Il trattamento farmacologico delle NDM ha compiuto un significativo passo avanti negli ultimi anni, passando da un impiego prevalentemente off-label di antiaritmici e antiepilettici a uno standard terapeutico basato su specifiche evidenze.
La mexiletina è oggi la terapia sintomatica di riferimento per la riduzione della miotonia nelle NDM: il meccanismo d'azione del farmaco si basa sul blocco dei canali del sodio voltaggio-dipendenti nelle fibre muscolari soggette a scariche ripetitive. Studi clinici controllati e randomizzati, tra cui il trial europeo MYOMEX, hanno dimostrato una riduzione clinicamente significativa della rigidità muscolare, un miglioramento funzionale e della qualità di vita. Nel dicembre 2018, la Commissione Europea ha rilasciato l'autorizzazione centralizzata della mexiletina (nome commerciale Namuscla) per il trattamento sintomatico della miotonia negli adulti con NDM, sancendo per la prima volta la disponibilità in Europa di un medicinale con indicazione specifica per questa condizione.
Nei casi di intolleranza, controindicazione o risposta non soddisfacente alla mexiletina, sono disponibili opzioni off-label alternative. La lamotrigina rappresenta una possibile alternativa, con necessità di titolazione graduale e monitoraggio per il rischio di reazioni cutanee. La flecainide può essere considerata in presenza di specifiche mutazioni di SCN4A, mentre l'acetazolamide trova indicazione in alcune forme di malattia associate a paralisi periodica o a miotonia aggravata dal potassio.
L'ACCESSO ALLA TERAPIA IN ITALIA: UN PERCORSO ACCIDENTATO
La storia dell'accesso alla mexiletina in Italia rappresenta un caso paradigmatico delle difficoltà che caratterizzano la governance dei farmaci per malattie rare. Nonostante la disponibilità di un medicinale che è autorizzato in Europa e che rappresenta l’attuale standard terapeutico per le NDM, per i pazienti italiani il percorso di accesso a questo trattamento si è rivelato frammentato e disomogeneo: a seguito del mancato accordo negoziale sul prezzo della mexiletina con l’Agenzia Italiana del Farmaco, la classificazione del medicinale in fascia C ha comportato una differenziazione regionale in termini di approvvigionamento.
In altri Paesi europei la mexiletina è disponibile e rimborsata dai rispettivi sistemi sanitari: il confronto con queste nazioni evidenzia come un assetto strutturale sia possibile e come l’attuale mancanza di un accordo negoziale sul farmaco in Italia rappresenti un'anomalia.
IL VALORE DELLA CONTINUITÀ TERAPEUTICA
Per i pazienti con NDM il beneficio clinico non si limita alla riduzione della rigidità muscolare o al miglioramento dei parametri funzionali ma si traduce nella possibilità di condurre una vita stabile. La continuità terapeutica è ciò che può consentire di mantenere l'attività lavorativa e sociale e l'autonomia personale.
Nelle NDM l'interruzione della terapia si traduce spesso in un rapido peggioramento dei sintomi. Per questo motivo i pazienti tendono spontaneamente a un'elevata aderenza al trattamento. In merito alla continuità terapeutica, quindi, il nodo critico non è la motivazione individuale, ma la stabilità del sistema di accesso ai farmaci.
LE RACCOMANDAZIONI DEL GRUPPO DI LAVORO
Il position paper formula cinque aree di intervento prioritarie per migliorare la gestione delle NDM in Italia:
1. rafforzare la diagnosi precoce e la formazione specialistica;
2. consolidare e armonizzare i PDTA;
3. promuovere strumenti di monitoraggio e raccolta dati;
4. garantire continuità terapeutica e semplificazione dei percorsi;
5. favorire un dialogo trasparente sui modelli valutativi.
La gestione delle miotonie non distrofiche è oggi in un momento delicato, in una fase di transizione in cui è necessario un progressivo allineamento organizzativo che si spera arrivi il prima possibile.
Il position paper nasce da un lavoro condiviso tra diverse competenze, sotto il coordinamento di Guido Primiano, neurologo della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma. Al progetto hanno contribuito Graziella De Martino, presidente di MiA Onlus, Maria Galdo, responsabile della gestione clinica del farmaco presso gli Ospedali dei Colli di Napoli, Marzia Mensurati, dirigente dell’Area farmaci e dispositivi della Regione Lazio, e Giovanni Meola, professore onorario di neurologia all’Università degli Studi di Milano e presidente della Fondazione Malattie Miotoniche.
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