Prof. Giuseppe Limongelli

Il prof. Giuseppe Limongelli (Napoli): “Vista la disponibilità di terapie specifiche ed efficaci, oggi è più che mai fondamentale conoscere e saper riconoscere queste patologie”

Secondo le due più recenti classificazioni, ovvero il documento del 2008 della Società Europea di Cardiologia e la classificazione MOGE(S) del 2013 proposta dalla World Heart Federation, le cardiomiopatie (CMP) sono definite come “malattie genetiche e non genetiche del muscolo cardiaco sufficienti a causare anomalie funzionali e strutturali del miocardio in assenza di patologie coronariche, ipertensione, malattie valvolari e altre cardiopatie congenite”. Si tratta, quindi, di un gruppo eterogeneo di patologie che hanno in comune la presenza di un'alterazione anatomo-funzionale che riduce la capacità del cuore di riempirsi (funzione diastolica) o di pompare il sangue (funzione sistolica), o che ne altera la funzione elettrica (ritmo cardiaco). La sintomatologia varia e aspecifica ne rende difficile l’identificazione precoce e spesso, nonostante per molte cardiomiopatie sia oggi possibile un trattamento specifico, il ritardo diagnostico rimane un problema, soprattutto per le forme più rare. Un nuovo position paper italiano, appena pubblicato sull’International Journal of Cardiology, raccoglie la sfida e si pone l’obiettivo di ‘formare e informare’ sulle cardiomiopatie rare, elencando una serie di raccomandazioni pratiche utili per la diagnosi e la gestione dei pazienti in età pediatrica e adulta.

È un documento innovativo, nato dall’unione delle competenze dei professionisti della Società Italiana di Cardiologia (SIC) e della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP)”, spiega il prof. Giuseppe Limongelli, primo autore dell’articolo, responsabile della Unità di Malattie Genetiche e Rare Cardiovascolari dell’AORN dei Colli (Ospedale Monaldi), docente presso l’Università degli Studi Luigi Vanvitelli, Direttore Responsabile del Centro Coordinamento Malattie Rare della Regione Campania. “Un ringraziamento va a tutti gli autori del documento, che hanno attivamente contribuito alla sua realizzazione, a Camillo Autore in qualità di chairman del Gruppo di Studio Cardiomiopatie della SIC, nonché ai presidenti Ciro Indolfi (SIC) e Silvia Favilli (SICP), che hanno creduto nel progetto”.

L’ambizioso obiettivo di questo position paper è quello di aiutare i professionisti del settore a destreggiarsi nella complessità clinica delle cardiomiopatie rare. Grazie a un elenco di raccomandazioni chiare - rese ancora più intuitive dall’utilizzo di una simbologia semaforica (verde, giallo e rosso in base alla necessità e all’efficacia) - gli specialisti vengono supportati sia nella formulazione dell’ipotesi diagnostica che nella gestione del paziente.

La prima fase: il sospetto diagnostico

“La prima regola è quella del sospetto”, spiega il prof. Limongelli. “È fondamentale che il cardiologo sappia individuare le cosiddette ‘red flags’, ossia i ‘campanelli di allarme’: i segni e i sintomi che da un quadro comune, come ad esempio può essere quello di un’ipertrofia, di uno scompenso o di una valvulopatia, possono portare alla diagnosi di una malattia rara”.

Oggi sappiamo che non tutte le cardiomiopatie sono considerabili malattie rare. Solo un sottogruppo di esse presenta un’incidenza inferiore ad un caso ogni 2000 persone. I fenotipi clinici ed ecografici delle cardiomiopatie rare somigliano a quelli morfologici classici (CMP ipertrofica, dilatativa, restrittiva e aritmogena), ma con alcune piccole differenze. “Il muscolo cardiaco può risultare più ‘grande’, con un aumento dello spessore della parete ventricolare sinistra e con difficoltà al riempimento (CMP ipertrofica); può presentare un assottigliamento dei tessuti associato a dilatazione della camera e ridotta capacità di contrarsi (CMP dilatativa); può mostrare una spiccata rigidità ventricolare, con notevole difficoltà al riempimento (CMP restrittiva); infine, può essere alterato nella struttura, con spiccata tendenza alle aritmie (CMP aritmogena)”, spiega nel dettaglio Limongelli. All’interno di queste quattro categorie di cardiomiopatie, si possono evidenziare dei sottotipi rari: è fondamentale saperli individuare precocemente perché, spesso, sono disponibili trattamenti specifici. “Pensiamo, ad esempio, alla malattia di Pompe”, chiarisce il Direttore del Centro Coordinamento Malattie Rare della Campania. “Si tratta di una glicogenosi da accumulo lisosomiale che si presenta come una cardiomiopatia ipertrofica neonatale molto severa e aggressiva. Se riconosciuta prontamente, tuttavia, può ricevere una terapia enzimatica specifica che cambia completamente la storia naturale della malattia”.

“Un altro esempio è quello delle cardiomiopatie ipertrofiche legate alle RASopatie, causate da mutazioni germinali in geni che codificano per proteine coinvolte nella via di trasduzione del segnale RAS-MAPK”, continua il prof. Limongelli. “Una di queste, la sindrome di Noonan, in alcune mutazioni specifiche può essere trattata con un farmaco ad oggi utilizzato con funzione antitumorale: il trametinib. Grazie alla sua capacità di bloccare il segnale anomalo RAS-MAPK, questo farmaco si è dimostrato efficace anche per questa sindrome. Abbiamo somministrato il trametinib - che oggi è disponibile per uso compassionevole - a uno dei primi bambini in Italia, affetto da una sindrome di Noonan legata a un gene che si associava a complicanze sia cardiache che sistemiche. Il trattamento con questo inibitore degli enzimi MEK1 e MEK2 ha migliorato il quadro clinico e il bambino è uscito dalla terapia intensiva”.

Oggi, quindi, c’è realmente la possibilità di gestire alcune di queste patologie, il che rende ulteriormente importante la diagnosi precoce. “Questo vale anche per le cardiomiopatie rare dell’adulto, come la malattia di Fabry o l’amiloidosi”, specifica il prof. Giuseppe Limongelli. “L’amiloidosi da transtiretina wild type, ad esempio, è una delle principali patologie rare che si possono celare dietro ad un comune scompenso cardiaco o ad una stenosi aortica, e per le quali abbiamo terapie disponibili o sono in corso sperimentazioni con nuovi farmaci”.

La seconda fase: la diagnosi e la gestione del paziente

Una volta emerso il sospetto di cardiomiopatia rara, è fondamentale che il paziente venga inviato ad un Centro di riferimento per questo tipo di patologia. Qui inizia la seconda fase: quella della conferma diagnostica, della presa in carico del paziente e della gestione terapeutica. Per quanto riguarda questo secondo momento, il concetto di team multidisciplinare sta emergendo come la miglior strategia per offrire un trattamento all’avanguardia e su misura. Un gruppo multidisciplinare con esperienza specifica nelle CMP rare, infatti, può migliorare notevolmente il lavoro diagnostico, velocizzandone l’iter e rendendolo più affidabile e preciso; inoltre, può standardizzare la pratica clinica e anche sfruttare appieno la varietà di opzioni terapeutiche disponibili.

È fondamentale che il Centro di riferimento a cui si rivolge il paziente abbia un’equipe in grado di seguirlo a 360 gradi, costruita ‘intorno’ alla malattia rara”, afferma Limongelli. “Queste patologie, infatti, presentano spesso complicanze sistemiche e necessitano della presenza di altri specialisti, oltre al cardiologo. Basti pensare ai pazienti affetti da amiloidosi, che devono essere seguiti anche dal nefrologo, del neurologo o dall’ematologo”. Ma anche per le cardiomiopatie genetiche o acquisite che interessano esclusivamente il cuore, le competenze richieste coinvolgono cardiologi dell’età adulta e pediatrici, genetisti, elettrofisiologi, psicologi, specialisti di terapia intensiva, cardiochirurghi, personale infermieristico dedicato, nonché laboratori di genetica e anatomia patologica con expertise specifica.

All’Ospedale Monaldi abbiamo creato un team multidisciplinare dedicato all’amiloidosi, uno per la malattia di Fabry e uno rivolto alle patologie neonatali e pediatriche (come le RASopatie, o come la malattie di Pompe e le altre forme di glicogenosi)”, racconta il prof. Limongelli. “All’interno della nostra equipe abbiamo cardiologi pediatrici e dell’adulto in grado di gestire la transizione del paziente dall’età pediatrica all’età adulta, una fase estremamente delicata e complessa. Questo ci permette di avere un quadro completo della patologia”.

L’empowerment del paziente

Da non sottovalutare, poi, è il contributo che proviene dal paziente stesso: il suo punto di vista, la sua opinione”, sottolinea Limongelli. “Lavoriamo in collaborazione con le associazioni per la formazione e l’informazione dei pazienti, sia per quanto riguarda la conoscenza della patologia sia per quanto concerne il funzionamento della Rete dedicata alle malattie rare. In passato, ad esempio, abbiamo organizzato, insieme ai pazienti e alle associazioni, un corso BLS (Basic Life Support - preparazione alla rianimazione) e uno sull’uso del defibrillatore automatico. La loro competenza è per noi una risorsa inestimabile”.

Il concetto di empowerment del paziente, tuttavia, è emerso solo nell’ultimo decennio ed è ancora ben lungi dall’essere standardizzato. Il crescente coinvolgimento del paziente e la sua esigenza di essere protagonista, e non solo ‘soggetto passivo’ del processo decisionale, rappresenta una delle nuove sfide del mondo sanitario. È un tipo di approccio che richiede informazioni accurate, accessibili e affidabili, una profonda conoscenza dei bisogni e delle aspettative individuali e una formazione specifica. “Nonostante le difficoltà, siamo convinti che il coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni importanti che riguardano la loro vita sia non solo un obbligo morale, ma anche una risorsa preziosa”, conclude il prof. Limongelli.

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