Annarosa Floreani

In tutto il mondo emergono sempre nuovi casi. Solo nel 2012 sono cominciati gli studi clinici policentrici

Padova – Nel novembre di quest’anno avrebbe dovuto svolgersi in Giappone il 4° Simposio Internazionale della malattia da IgG4, ma a causa della pandemia di COVID-19 è stato spostato a dicembre 2021. La malattia da IgG4 è una malattia rara, ma negli ultimi 3 anni ha avuto uno spazio enorme nella letteratura scientifica perché viene diagnosticata in tutto il mondo con sempre nuovi casi. La sua particolarità principale è che può colpire tutti gli organi (capo e collo, polmoni, pancreas, fegato, reni, tratto gastroenterico, apparato cardiovascolare, cute, scheletro, ecc.) e generalmente interessa più organi e apparati. Ne consegue che dal punto di vista scientifico interessa tutti gli internisti e tutti gli specialisti sia in campo medico che chirurgico, nonché i pediatri.

Solamente nel 2012 è stata unificata la sua nomenclatura e sono cominciati gli studi clinici policentrici. È una malattia cronica infiammatoria immuno-mediata, cioè provocata da un'alterazione del sistema immune; insorge generalmente negli adulti senza un fattore causale o precipitante ben preciso. Gli organi più comunemente affetti sono il pancreas, le vie biliari, le ghiandole salivari e lacrimali, il retroperitoneo e i linfonodi. La seconda particolarità è che l’infiammazione porta ad un particolare tipo di fibrosi nell’organo o negli organi interessati che si riconosce solo a livello istologico.

Che sintomi avverte il paziente?

I sintomi dipendono dall’organo interessato. Ad esempio, se la malattia interessa il pancreas ci possono essere i sintomi legati all’infiammazione cronica, cioè disturbi digestivi, dimagrimento e comparsa di ittero. Quest’ultimo sintomo indirizza ad una neoplasia del pancreas e talvolta alcuni pazienti vengono operati con questo sospetto, ma al tavolo operatorio non si trova il tumore. Analogamente, se vengono colpite le vie biliari, il paziente può diventare itterico e può presentare anche febbre e dolore addominale in assenza di calcoli. Un’altra manifestazione può essere l’interessamento delle ghiandole sottomandibolari, lacrimali e della parotide, triade che un tempo veniva classificata come malattia di Mikulicz. In caso di coinvolgimento della tiroide, vi sono i segni dell’ingrandimento con particolare indurimento (un tempo questa condizione veniva chiamata tiroidite di Riedel).

Come si arriva alla diagnosi?

L’organo colpito si ingrandisce in toto oppure può presentare delle nodularità dovute all’infiammazione e al deposito di tessuto fibroso. La diagnosi può essere ritardata anche di molti mesi perché è particolarmente difficile e quasi sempre richiede la precisazione con la biopsia. La diagnosi istologica si basa su tre criteri:

1) L’ingrandimento di uno o più organi, che presentano al loro interno una massa unica o più noduli, e conseguentemente alterazione della funzione.
2) Aumento nel siero della concentrazione delle immunoglobuline della sottoclasse IgG4 (superiore a 135 mg/dL).
3) Infiltrazione infiammatoria dell’organo colpito da parte delle cellule che sintetizzano le immunoglobuline IgG4. Nella biopsia vengono descritte, oltre alla deposizione di IgG4, anche altre due alterazioni: la deposizione di tessuto fibrotico con aspetto “storiforme” (termine latino che deriva da storea = stuoia intrecciata ad aspetto spiraliforme) e la flebite obliterativa, cioè l’ostruzione delle venule presenti nel tessuto colpito.

Oltre alla biopsia si possono eseguire diagnosi non invasive?

Certamente sì, la radiologia in particolare è molto importante sia per la definizione di malattia che per diagnosi differenziale con le forme tumorali. La risonanza magnetica nucleare (RMN) dell’addome con colangiografia è fondamentale per la malattia da IgG4 localizzata alle vie biliari (colangite sclerosante IgG4-correlata) e per la diagnosi di pancreatite autoimmune IgG4-correlata. In generale gli esami radiologici devono essere sempre associati agli esami di laboratorio specifici degli organi interessati.

A chi viene affidato il paziente una volta stabilita la diagnosi?

Il paziente viene affidato allo specialista competente per l’organo interessato, che ha anche il compito di assegnargli il codice di esenzione per malattia rara, categoria del sistema immunitario: RCG161. È possibile che il paziente debba eseguire le consulenze di più specialisti in caso presenti un interessamento pluri-organo. È fondamentale in questo caso che si crei una rete di più figure professionali per gestire in maniera unitaria la situazione del paziente.

Qual è la terapia?

La terapia di prima linea è rappresentata dal cortisone, che viene somministrato in dose d’attacco per ottenere una riduzione progressiva del dosaggio fino ad una dose di mantenimento. La durata del mantenimento è variabile e molte volte deve essere protratta per mesi ed anni perché la sospensione del trattamento comporta un rischio molto alto di recidiva. Un altro trattamento promettente è la combinazione di cortisone e un altro farmaco immunosoppressore, l’azatioprina. Inoltre è stato sperimentato anche il rituximab, un anticorpo monoclonale antiCD-20. Va comunque tenuto presente che la terapia è influenzata da diversi fattori tra i quali in modo principale l’organo o gli organi colpiti.

Anche se è una malattia rara, ci sono degli studi pubblicati su casistiche numerose?

Attualmente vi sono 11 studi pubblicati con casistiche numerose che includono in totale 1.498 pazienti con la malattia da IgG4: 4 sono stati condotti in Europa, uno negli Stati Uniti e 6 in Asia. Da questi studi sappiamo che la fascia di età di comparsa si pone tra i 50 e i 70 anni e che il sesso più colpito è quello maschile. Raramente può colpire i bambini. Più frequentemente vi sono 2 o 3 organi interessati contemporaneamente. Gli studi che includono la numerosità più alta provengono dal Giappone (235 e 334 casi) e dalla Cina (403 casi). Non è noto perché ci sia una prevalenza ed incidenza di malattia da IgG4 più alta in Asia che negli altri continenti; finora gli studi genetici non hanno chiarito questo aspetto né hanno individuato uno o più geni sicuramente responsabili della malattia.

Autore:
- Annarosa Floreani (Consulente Scientifico IRCCS Negrar di Verona; Studiosa Senior Università di Padova) - e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
La prof.ssa Annarosa Floreani è a disposizione dei lettori di OMaR per rispondere alle domande sulle malattie epatiche autoimmuni all'interno del servizio “L'esperto risponde”.

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