Le linee guida italiane, ora pubblicate su una rivista internazionale, indicano la strada. Ne parla il primo autore, il dr. Fabio Vescini
Un’iniezione sottocutanea al giorno e la possibilità di sospendere definitivamente calcio e vitamina D attiva, assunti in dosi pesanti anche per decenni. È quanto sta accadendo ai primi pazienti con ipoparatiroidismo cronico trattati con palopegteriparatide, la terapia sostitutiva a base di un analogo del paratormone, l'ormone che il loro organismo non produce più. "Per loro è un sogno, infatti sono increduli", racconta il dr. Fabio Vescini, direttore della SOC Endocrinologia dell'Azienda sanitaria universitaria Friuli Centrale e primo autore delle linee guida italiane per la gestione dell'ipoparatiroidismo post-chirurgico nell'adulto, pubblicate sul Journal of Endocrinological Investigation.
Il documento, spiega Vescini, è la versione in lingua inglese delle linee guida dell'Istituto Superiore di Sanità. La legge Gelli-Bianco prevede infatti che la pratica medica, anche in caso di controversie davanti ai tribunali, faccia riferimento a linee guida specifiche per ogni argomento, inserite nel Sistema Nazionale Linee Guida. Le società scientifiche stanno lavorando per produrne il maggior numero possibile, con un processo che l'endocrinologo definisce "molto complesso, molto articolato, molto difficile". Il testo integrale in italiano è consultabile da chiunque sul sito del Centro Nazionale per l'Eccellenza Clinica (CNEC) dell'ISS: la pubblicazione su rivista serve a presentarne una sintesi alla comunità internazionale, mostrando che in Italia si adotta un metodo "molto simile a quello che hanno pubblicato gli europei poco dopo di noi".
UN ORMONE CHE MANCAVA
Per capire la portata della nuova terapia sostitutiva, bisogna partire da un'anomalia. "Nell'endocrinologia, quando una ghiandola smette di funzionare, noi diamo l'ormone che la sostituisce", ricorda Vescini. "Ad esempio, se si blocca la tiroide diamo la tiroxina, se si blocca il surrene diamo il cortisone, se si blocca il pancreas diamo l'insulina". Per l'ipoparatiroidismo, invece, l'ormone sostitutivo non è mai esistito, e la terapia convenzionale si è sempre basata su un surrogato: calcio e calcitriolo, una forma di vitamina D già attivata che permette all'intestino di assorbirlo. Serve proprio quella forma, perché nell'organismo l'attivazione della vitamina D dipende in larga parte dal paratormone, che in questi pazienti manca”.
“Questo schema, però – spiega Vescini – ha limiti pesanti. Le dosi di calcio sono spesso molto alte, difficili da digerire e causa di forte stitichezza, con ricadute sull'aderenza alla terapia. Soprattutto, il controllo resta impreciso sia sul calcio nel sangue, la calcemia, sia su quello nelle urine. Il paratormone ha infatti il compito di far riassorbire a livello renale il calcio in eccesso: in sua assenza, gran parte di quello assunto viene eliminato con le urine, con il rischio di calcolosi renale, calcificazioni del rene e insufficienza renale. Non solo: il paratormone è uno dei principali ormoni che consentono di eliminare il fosforo attraverso le urine. Senza di esso il fosforo si accumula nel sangue e, legandosi al calcio, forma calcificazioni nel cervello, nei vasi sanguigni e nel tessuto renale”.
"Non abbiamo mai curato la malattia, ma gestito come potevamo le sue complicanze", ammette l'endocrinologo. Farmaci per ridurre la perdita di calcio nelle urine, come i diuretici tiazidici, inibitori della cristallizzazione spesso poco efficaci, una dieta povera di fosforo che Vescini descrive senza giri di parole come la più sgradevole che esista. Con la terapia sostitutiva il quadro si ribalta: "I pazienti tolgono calcio e vitamina D attiva, fanno una piccola puntura tutti i giorni e basta. Questo ha cambiato loro la vita!”.
Il cambiamento, poi, si misura soprattutto nella vita di tutti i giorni. Con la terapia convenzionale molti pazienti stanno male: "Non camminano, sono rigidi, soffrono di ‘brain fog’, sono depressi. Hanno veramente difficoltà a concentrarsi". Uscire di casa la mattina diventa un impegno da programmare, e i suoi pazienti, racconta, gli spiegano spesso di non riuscire a fare nella stessa mattinata la spesa e andare a prendere il figlio a scuola. Tanto che c'è chi con la nuova terapia si è messo a piangere dopo 35 anni passati a prendere calcio stando malissimo.
I DANNI CHE NON SI VEDONO
Tra gli aspetti più sottovalutati della malattia, Vescini indica anzitutto le ricadute psicologiche e psichiatriche. "Questi pazienti vengono definiti dei lagnosi, dei lamentosi, che non reagiscono, ma non possono reagire. Il sintomo più emblematico è la brain fog, l'annebbiamento mentale: chi ne soffre sente che gli si parla ma non coglie tutto, fatica a rispondere con prontezza, e non riesce a far capire agli altri che cosa significhi. Per questo spesso finisce per rinunciare a spiegarlo e viene persino rimproverato. Credo che sia forse uno dei tratti più sgradevoli, invalidanti e misconosciuti di questa patologia", osserva l'endocrinologo. Le cause non sono ancora chiare, ma un dato è acquisito: con l'ormone sostitutivo la brain fog migliora.
Da clinico, però, Vescini considera altrettanto trascurata l'ipercalciuria, cioè l'eccesso di calcio nelle urine, con le sue conseguenze: calcoli (nefrolitiasi), calcificazioni del tessuto renale (nefrocalcinosi) e, in ultima analisi, perdita della funzione renale. "Tutti si concentrano sul calcio del sangue, sui formicolii, i crampi, le parestesie, che per carità sono importantissimi, ma non sono gli unici".
Le linee guida insistono proprio su questa visione complessiva. "Il paziente deve essere visto assolutamente nella sua interezza", sottolinea Vescini, ricordando ad esempio l'occhio, dove la cataratta è frequente e spesso nessuno la cerca. Per misurare la qualità di vita esistono oggi questionari specifici per l'ipoparatiroidismo, come l'HPES, che indaga anche il dominio cognitivo: difficoltà di concentrazione, perdita di memoria, fatica a trovare le parole. Nello studio registrativo, con il paratormone questi aspetti sono migliorati in modo significativo, insieme a tutti gli altri domini. "Persino la calciuria", precisa Vescini: "con gli analoghi usati in passato fuori indicazione migliorava quasi tutto, ma non l'eliminazione urinaria di calcio, che invece si riduce con palopegteriparatide, a vantaggio della funzione renale".
CHI POTRÀ ACCEDERE ALLA TERAPIA
Alla ricerca mancano ora i dati real world, raccolti nella pratica clinica. Vescini ha attualmente 12 pazienti in trattamento, "e hanno reagito tutti in una maniera spettacolare"; la sua esperienza personale, che precisa non avere ancora un valore scientifico, gli suggerirebbe un miglioramento superiore a quello osservato negli studi registrativi. Ma per verificarlo servirà che tutti i centri prescrittori italiani mettano in comune i dati.
Trattandosi di una malattia rara, la terapia sarà gestita in centri altamente specialistici. Secondo Vescini, le Regioni riconosceranno probabilmente come prescrittori i centri che già utilizzano la teriparatide per l'osteoporosi, dove esiste un know-how consolidato, come alcune hanno già fatto. È un criterio che riguarda l'esperienza dei centri e non il percorso di cura: le linee guida, infatti, non menzionano la teriparatide e, dopo la terapia convenzionale, indicano palopegteriparatide. Tra gli endocrinologi le linee guida circoleranno senza difficoltà; la parte più impegnativa sarà raggiungere gli altri specialisti: neurologi, nefrologi, internisti potrebbero non prescrivere la terapia, ma devono comunque sapere quanto la loro disciplina sia coinvolta nella malattia, perché potrebbero intercettare un paziente che sta male e indirizzarlo ai centri di riferimento. "Per questo – spiega Vescini – l'Associazione Medici Endocrinologi (AME), nei congressi nazionali e negli altri incontri, organizza sempre simposi congiunti con le altre società scientifiche, in particolare con la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) e con la Società Italiana dell'Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS)".
Il farmaco, però, non è per tutti: l'accesso è legato a precisi criteri di eleggibilità e, ricorda l'endocrinologo, è pensato per chiunque abbia un ipoparatiroidismo cronico. "Molti pazienti – puntualizza lo specialista – con calcio e vitamina D attiva stanno bene, a volte benissimo, e richiedono solo controlli periodici delle possibili complicanze. Chi invece non raggiunge gli obiettivi di controllo della malattia, sul piano metabolico, di laboratorio, clinico e psicologico, deve poter ricevere l'ormone sostitutivo".
"L'obiettivo – conclude – è che chiunque stia male e fa una vita infernale per colpa di questa malattia possa accedere al trattamento sostitutivo. Perché cambia davvero la vita delle persone".
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