Lisa Licitra

Multidisciplinarietà, lavoro in rete e collaborazione sono le basi per selezionare ed accrescere il numero di pazienti e patologie trattabili

In maniera analoga alle terapie a base di cellule CAR-T, che rappresentano una delle più moderne forme di trattamento farmacologico, l’adroterapia definisce l’evoluzione della radioterapia, in termini non solo di efficacia ma anche di sicurezza. Infatti, se i linfociti T manipolati in laboratorio acquisiscono la capacità di individuare, attaccare e uccidere specificamente le cellule tumorali, i fasci di protoni accelerati nel sincrotrone, collocato sotto gli ambulatori del Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica (CNAO) di Pavia, arrivano a colpire con massima precisione i tumori resistenti ai trattamenti, risparmiando però i tessuti sani limitrofi.

IL CNAO E L’ADROTERAPIA

La Fondazione CNAO - che celebra quest’anno il ventennale della sua nascita - è stata istituita dal Ministero della Salute allo scopo di realizzare e gestire un centro avanzato per il trattamento dei tumori tramite l’adroterapia. “Si tratta di una forma di radioterapia erogata con fasci di particelle diverse dai fotoni”, spiega la prof.ssa Lisa Licitra, Direttore Scientifico del CNAO. “L’adroterapia colpisce i tumori con fasci di protoni e ioni carbonio. Ciò consente di risparmiare i tessuti sani intorno alla lesione. In particolare, lo ione carbonio possiede una capacità biologica di alterare la doppia elica del DNA tumorale quattro volte superiore rispetto alla classica radioterapia e ciò significa che può essere meglio impiegato per contrastare patologie resistenti alla radioterapia. È un po' come se fosse un nuovo tipo di farmaco”.

Pertanto, porre sul medesimo piano di confronto le terapie a base di cellule CAR-T e l’adroterapia serve a mettere in evidenza come la ricerca, rispettivamente nel campo della biotecnologia e della fisica, stia contribuendo in maniera significativa all’evoluzione di una medicina sempre più mirata alle specifiche problematiche dei pazienti. Infatti, la tecnologia che permette di ricorrere ai fasci di protoni e agli ioni carbonio proviene dalle competenze maturate al CERN di Ginevra da Ugo Amaldi che, insieme a Giampiero Tosi, alla fine del secolo scorso ha gettato le basi per la creazione di un centro di adroterapia in Italia. Nel giro di dieci anni, a Pavia è nato il CNAO, sotto la cui superficie è collocato un sincrotrone del diametro di 25 metri: all’interno di questo speciale acceleratore di particelle, della circonferenza di 80 metri, i protoni vengono ‘sparati’ a una velocità di 60.000 chilometri al secondo direttamente addosso alle cellule tumorali, colpendole e distruggendo il loro DNA. “La particolarità di questa forma di trattamento è di poter risparmiare i tessuti sani circostanti”, prosegue Licitra. “Ciò significa che siamo in grado di erogare dosi di protoni superiori in aree del corpo particolarmente delicate, mirando direttamente alla lesione. Rispetto alla radioterapia a base di fotoni, i trattamenti adroterapici sono indicati in situazioni in cui l’istologia ci indichi la presenza di una patologia radio-resistente o là dove la sede tumorale richieda la massima precisione, come le lesioni al midollo spinale, al cervello o all’occhio; oppure nei bambini in cui bisogna assolutamente evitare di irradiare i tessuti sani, che devono continuare a crescere e a svilupparsi”.

Con l’ingresso dell’adroterapia nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), i pazienti provenienti da tutte le regioni d’Italia possono avere accesso al trattamento, previa autorizzazione da parte della propria ASL di residenza. L’elenco delle patologie che si prestano ad essere bombardate dai protoni e dagli ioni carbonio comprende, fra gli altri, i cordomi, i sarcomi del distretto cervico-cefalico, paraspinali, retroperitoneali e pelvici, alcuni tumori orbitari e periorbitari (fra cui il melanoma oculare), i tumori solidi pediatrici e anche quelli recidivanti, già sottoposti a precedenti trattamenti di radioterapia. “L’attenzione è duplice e converge sia sulla sede della malattia che sulla sua capacità di resistere alla radioterapia standard. E spesso le due cose finiscono per coincidere”, aggiunge Licitra. “Poi c’è il discorso delle re-irradiazioni, per cui occorre superare una resistenza già emersa dopo l’irradiazione con la terapia convenzionale”.

ESSERE PARTE DI UNA RETE

I bersagli, dunque, sono i tumori rari e quelli particolarmente resistenti alle soluzioni di trattamento definite dai protocolli standard, ma considerare l’adroterapia come una futuristica soluzione a un problema complesso sarebbe sbagliato almeno quanto considerare il CNAO come una cattedrale nel deserto. “Non si può parlare di tumori rari senza considerare il ruolo esercitato dalle Reti di Riferimento Europee (ERN) e dalla Rete dei Tumori Rari”, specifica Licitra. “Che i pazienti si presentino da noi spontaneamente, magari dopo aver letto dell’adroterapia su qualche rivista, il più delle volte produce delusione e frustrazioni perché le possibilità che il loro problema medico risponda alle caratteristiche necessarie per sostenere l’adroterapia sono più basse di quelle che, invece, ha un paziente che venga inviato a noi tramite i medici e gli oncologi dei centri che collaborano con il nostro, fra cui l’Istituto Tumori, l’Istituto Neurologico “Carlo Besta” e l’Istituto Europeo di Oncologia, di Milano, e il Policlinico “San Matteo” di Pavia. Questi sono i nostri maggiori partner in area lombarda, ma sono in corso collaborazioni anche con altri ospedali italiani, tra cui il Policlinico Gemelli di Roma e l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna”.

La multidisciplinarietà è la chiave di volta per offrire un servizio di maggior qualità ai pazienti con tumori rari. La filosofia del singolo battitore non è vincente; ciò che conta è agire come squadra, e per ottenere conferma di ciò basta guardare al ruolo esercitato dai PDTA (Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali), ad esempio quello dedicato ai tumori oculari - melanoma oculare e retinoblastoma - stilato dalla Regione Lombardia, di cui il CNAO è uno snodo cruciale. “I grandi Centri di riferimento valutano i pazienti e poi, nel momento in cui questi abbiano le caratteristiche idonee, li inviano al CNAO per il trattamento. È fondamentale la corretta indicazione alla terapia”, commenta ancora Licitra, che possiede una specializzazione in Oncologia Medica e ha accettato il ruolo di Direttore Scientifico del CNAO proprio in forza della profonda convinzione di spiegare i vantaggi dell’adroterapia ma da una prospettiva interna a quella delle reti oncologiche, indispensabili per la presa in carico dei pazienti affetti da tumori rari e per il disegno di studi clinici.

ACCRESCERE LE PATOLOGIE TRATTABILI

“A settembre di quest’anno, il CNAO entrerà a far parte della Rete Europea per i tumori rari solidi dell’adulto, EURACAN, per due patologie: i sarcomi e i tumori rari del distretto cervico-facciale”, aggiunge Lisa Licitra. “Infatti, non ci si può fermare ai confini nazionali, dobbiamo coltivare l’ambizione di scambiare dati anche con altri centri in Europa e nel mondo. Abbiamo contatti con alcuni centri clinici in Giappone, da cui è stata mutuata gran parte della pratica clinica del CNAO, e recentemente con un centro americano”. Il Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica è una delle sei strutture al mondo in grado di erogare l’adroterapia con fasci di protoni e ioni carbonio: per far crescere e mettere a frutto esperienze di questo tipo servono collaborazioni solide e sono necessarie casistiche di pazienti adeguate, da seguire e monitorare per anni, raccogliendo i dati e confrontandoli con chi ha iniziato prima il proprio cammino su una strada così innovativa. “In un momento come quello che stiamo vivendo, con la pandemia di COVID-19 in atto, ciò può risultare difficile, ma il CNAO ha creato e reso attiva una piattaforma online che, attraverso la telemedicina e i video-consulti, permette ai medici radioterapisti della Lombardia di condividere la documentazione clinica e confrontarsi con i nostri esperti, così da stabilire il percorso terapeutico più efficace per il singolo paziente”, spiega Licitra riferendosi a CNAORAL-NET la piattaforma telematica che favorisce la presentazione dei casi ai radioterapisti del CNAO, contribuendo ad avvicinare ancora di più i pazienti che ne abbiano bisogno a questa nuova forma di terapia. “In aggiunta a ciò, continuiamo le nostre riunioni settimanali con i gruppi multidisciplinari dedicati ai tumori del comparto testa e collo, ai tumori ginecologici e ai sarcomi”. Quest’ultima classe di tumori rari è stata recentemente oggetto di attenzione per le dichiarazioni dell’ex presidente della Camera, Laura Boldrini - operata per un condrosarcoma al femore - che ha manifestato il suo impegno nella campagna di sensibilizzazione sui sarcomi e il desiderio di contribuire all’implementazione della Rete Nazionale dei Tumori Rari.

Tra i fondatori del CNAO ci sono anche istituzioni accademiche, come l’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare, l’Università degli studi di Milano, il Politecnico di Milano e l’Università di Pavia, a confermare che la principale fonte di sostegno per questo settore è il mondo accademico che fa della ricerca e dell’innovatività il suo punto di forza. “Stiamo approfondendo il nostro approccio all’interno di studi clinici per il tumore del pancreas, che è resistente alla radioterapia e richiede un intervento chirurgico oltre ad un percorso in chemioterapia”, conclude Licitra. “Inoltre, puntiamo sugli ioni carbonio contro i tumori della prostata ad alto rischio e vorremmo guardare anche a quelli del polmone, per cui non abbiamo ancora avviato uno studio ma su cui ci confrontiamo con i dati dei colleghi giapponesi che, in alcuni casi selezionati, hanno un atteggiamento molto più improntato sul ricorso alla radioterapia prima che alla chirurgia. Dall’altra parte del mondo fanno un investimento in salute diverso, e il CNAO è l’esempio italiano di tale investimento”.

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